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1、抗生素的合理用药第八章抗生素的合理应用一、抗生素的定义及相关概念（一）抗生素的定义抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的 一类物质。如青霉素、灰黄霉素、阿霉素。半合成抗生素则是以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改进后所获得的一类新的化合 物。如：氨苄西林。那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质，严格的说 只能称为抗菌药或抗真菌药，而不能称为抗生素。如：喹诺酮类抗菌药。（二）相关概念1. 抗生素合理应用的含义是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的 剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反
2、应的 发生。2. 抗生素合理应用的评价指标安全、有效、简便、及时、经济是国际合理用药调 研中心对合理用药的评价指标。为此特提出“五个正确来指导医生合理使用抗生素：正确地选 择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。“五个正 确中以正确地选择抗生素为首要，抗生素的选择是否恰当直接关系到抗生素的疗效。二、抗生素的合理应用（一）合理使用抗生素的前提条件要做到合理使用抗生素，首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用特点，为针对性地选 用药物提供坚实的理论基础；其次还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、 本单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的
3、依据。1. 抗生素的分类及其作用特点根据抗生素的化学结构和临床用途，可将抗生素分为B一内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要 抗细菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类。下面详 细介绍抗细菌抗生素的作用特点。（1）6内酰胺类B一内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头抱菌素类、头霉素类、单环内酰胺类以及其他非典型B一内酰胺类抗生素。此类抗生素通过与 细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞 壁缺损、破裂而迅速死亡。因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。
4、而且 他还具有对人体毒副作用小的优点。各种抗生素的作用特点详见表1、表2、表3。者毒素就既代及其作用恃点分代药 名作用特点第一代音霉素G主要用于革兰氐阳性菌（除葡萄球菌外）和奈瑟菌屈感案等第二代苯哇西林、氯曜西林、邻甄西林、 双氯西林、氟氯西林对葡蜀球菌所产生的8 -内酷膈酶稳定,主要用于产酶董苗球菌所引起 的各种感染。氨苯西林、阿瓦西林广谱不耐酶：对赢感杆菌、肠球菌及急普肠道杆菌有抗菌作用忧点L 但近年对其旭痴率较高。珍节西林、磺节西林、哓节西林 替洋西林厂暗不耐酯：用于绿脓、变形杆菌感染但耐药率高。第三代喉拉西林广谱不耐酶，但对耐糕节西林的绿脓样菌有效，对厌氧菌亦有效-阿洛西林、美洛西林、
5、吠洛西林厂谱不耐酶但对酶的稳定性较哌拉西林强:用于耐药性绿脓杆菌、快 氧菌及链球菌感染。表w头靠菌素觎ms其恃点营代药 名作用特点第头徂氨节:先 锋霉素IV）iffl酸、可口服但对肾脏有轻度毒性；主要用于革兰氏阳性球菌感染。头也哇林C先 皆毒素V）抗堇兰氏明性杆菌比前者强E倍对克雷伯肺炎杆菌效果好；肾毒性比“珂号”轻n头也拉定（先 锋毒素矶）对用药金葡菌、克雷伯肺捷杆菌作用强；耐酸可口服；肾毒性同“V号代头施替安广谱抗革兰氏阳性、阴性菌有轻度肾毒性。头施克洛为半合成第二代头施菌素但抗菌活性同“V号七头施底辛广谐吨革兰氏明性菌产生目-内酰胺酶、肾毒性极管-头抱吠辛醍吨酸口服吸收良好；抗菌活性同上
6、。头施孟多抗菌活性同上,但肾毒性稍薄头施唆腥广造但对绿脓杆菌无效:对P -内酷酶比第一、二代更崔定头施哩腥同上，对厌氧曲有散-头施甲丽抗菌谱同头抱唆脂，对革兰氏阳性球菌的作用是该代中活力最强的。头电哌酮起广谱,对G-及G窟、绿脓杆菌、R引嗓阳性变形杆菌均有放。但对13-内酷胰酶的稳定性是同 类中最差的-头电三嗪超广皆长效；混GL G尚以绿脓杆菌篇有效，半衰期8小时；对P -肉酰胰酶也很稳定-头南他哇起厂谐,对绿脓杆菌的作用是F -内酰胺类和藐基舱昔类中最强的抗生素-头电克月亏广谐可口服对目-内酷腌酶很稳定。第四 代头施匹罗起厂谱且抗菌活性强于第三代1对务数P -内酰胺酩稳定头电匹脂同上G-：革
7、兰氏阴性；G*：革兰氏阳性表3其它F -内画细迎索的归类贤怪点公美药名作用精点头霉素类头泡美哩头泡西丁头泡替坦头也拉豚对内酰肢酶很稳定；抗菌谱与第二代头电菌素相仿，对肠杆菌科细菌作用 强对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌也有更好的抗菌活性。临床主要用于厌氧菌 或厌氧菌与需氧菌的混合感染。碳吉霉蜻美亚聘培南/西司他丁 美瘟培南抗菌谐极广1抗菌活性甚强对茧兰氐阳性、阴性需氧菌和厌氧菌有活性对 P -内酰胺酶稳定-单环臼-内酰 胺类氤曲南 卡芦莫南抗菌谐窄，促对革兰氏阴性菌作用强；对多种6-内酰肢酶植定。对革兰氏阳 性菌、厌氧菌作用差-氧头泡烯类拉氧头抱氟氧头庖抗菌谱广、抗菌活性强，对成氧菌也有良好的抗菌作
8、用；对6-内酷胺酶稳定”日-醯胺酶 抑制剂克拉鲜酹 舒巴坦三哩巴坦不可逆竞争性抑制p-胺酶活性，保护与其共用的6-内酝胺类抗生素免 于水解并便真抗菌谐扩大、抗菌括性增强-（2）氨基糖苷类 氨基糖苷类抗生素（AGS）主要作用于细菌蛋白质合成过程，使 细菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。本类抗生素对静 止期细菌的杀灭作用强，为一静止期的快效杀菌剂。由于本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌 肉阻滞等毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其 他抗生素联合使用。各种常用氨基糖苷类抗生素的作用特点详见表4。药名作用特点建雷素醐药性严重、耳肾毒性
9、大 恨用于结核病的初治病例I且应与苴它抗瘩药联合使用I以延终耐药性的产生。卡那霉索 庆大毒素 妥布毒素 西素米星主要作用堇兰氏阴性杆菌1对链球菌及厌氧菌无效；易被g田菌产生的钝化酶排化，有变曳耐药性H苴中卡 那畚素对绿脓杵菌无效J妥布蚕素与西索米星对锦脓杵菌的作用强于庆大霉素，但对其它革兰氏阴性杵菌 的作用不及庆大春素-耳肾毒性仍较大-阿米卡星 奈替米星 异帕米星 达地米星抗菌暗与庆大霉素相似但对多种氮基糖或钝化酶稳定，临床上主要用于耐庆犬毒素菌株的感染：其中茶 替来星的耳肾毒性粕对最轻-大观霉素对淋球菌有局度抗菌活性，但对苴它茧兰氏明性杆菌作用不及苴它氨基瞄类，因此本品临庶应用的唯一 适应证
10、是无并发症的淋痼-赤品不能静脉给药H表4氟超蚩岗生素的作用特点（3） 大环内酯类本类抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的 合成，属于生长期快效抑菌剂，不宜与B一内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作 用。（4） 林可霉素类作用机制与大环内酯类相同，品种有林可霉素和克林霉素，两药 抗菌谱相同，细菌对二者间有完全交叉耐药性。临床上可用于金葡菌（包括产酶株）、表皮葡 萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染。本类抗生素在学习好资料 骨组织中的浓度很高；不良反应主要有伪膜性肠炎和心脏毒性（心电图变化、血压下降、心跳 和呼吸停止）。（5） 四环素类本类抗
11、生素的作用机制主要为与细菌核糖体30S亚基结合而抑制肽 链的增长和细菌蛋白质的合成，因此属快效抑菌剂。品种包括四环素、土霉素、强力霉素、金 霉素、米诺环素。抗菌谱广，但近年来一些常见病原菌的耐药率很高，限制了本类药物的应 用。（6） 氯霉素类本类抗生素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋 白质的合成，属快效抑菌剂。品种有氯霉素和甲砜霉素。抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反 应大（再障、灰婴综合征等），临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆 弱拟杆菌的感染。（7）其他类（见表6）。表咕其好生素fl谶皱作用转点分类药名作用特点糖肱类【去甲）万古霉素对rw很强的作用1与
12、其他抗生素无变叉耐药性届慢效杀菌剂。临床主要用于耐甲氧 西林金商菌r MRS AX肠球菌、推辨梭状芽也杆菌等所致的系毓感染和肠道感染（心内膜瓷. 煦血症、伪膜性肠炎等舄可产生较严重的耳、肾毒性日誉考拉宁Teicoplnin对MRS九忧于万古霉素对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相当，部Cl/3）溶血姓葡萄 球菌耐药；对链球菌叮匚.为万古霉素的1/2- UM主要用于耐药的G*感染（治疗金葡菌 心内膜炎时应与侦旦联用。耳肾毒性少见，但肾功能不全时仍苇调超剂量。脂肱类达托霉素 DapiomycLit对绝大多数G陵病菌有强大的抗菌活性，与其他抗生素无登叉耐药性口临床用于耐万古蚕 素的肠球菌仰EA MRS妃
13、健肱美映感的金蜀曲、凝团酶阴性的葡萄球菌、和耐舂霉素的 肺寇链球菌所致的各类感染。有很轻微的丽肉、彳申经、肾脂和胃肠道蚕性-磷霉素磷霉素广谱慢皈杀菌剂，但抗菌活性不强，一般应与苴他抗菌药台用：与苴柚抗生素不存在交叉 耐药性；毒性赣轻。利福霉 素类利福平一线抗结核药，易产生画药性，应与其他抗房药联合应用；也旬外用于沙眼及结膜炎。利福喷丁二线抗痔药，抗菌活性比上者增强、半哀期延长，也应联合用药-一线抗痹药，作用强于利福平，应联合用药。2. 临床常见致病菌及其耐药机制 临床上预防或经验性治疗感染时，常常需要针对 一种或少数几种最可能的致病菌，选择最有效的抗生素进行预防或经验性治疗。这就要求医务 人员
14、充分了解本地区的常见致病菌及其耐药情况。现将临床常见病原菌及其耐药机制列表如下 （表 7）:表丁致病菌及其圈药祝制致病菌耐药机制耐药种类革兰氏阳性理菌:金蔺菌表梭苗勒妹笛产生13 内酰滕酶质）青霉素合成FBFm-X 染）甲氧西林自溶酶缺乏P -内酷胺类产氨基糖吾类钝化酶质）氨基箱吾类肠球菌届:粪肠球菌、 屎肠球菌产生B-内酷藤酶质）香霉素产氨基器昔类钝化酶【质氨基糖昔类蒲感杆菌产生TEM酶质）香霉素不动杆菌届：硝酸盐阴性杆菌、鲁氐不动 轩菌产生头泡菌素甑（染）头陶菌素类产生B-内酷膝酶质）者霉素类产生氢基植昔差钝化酶（质）氨基瞄类革兰氐阴性杆菌产生TEM酶质）P -内酷肢类产氨基德甘类钝化酶质
15、】氨基槌音类细脂壁屏限（质）四环素产氯霉素乙酷转移质）氯霉素细胞壁辑运系统（质）璘霉素绿脓杆菌产生头由前素疏（染）头值菌素类产生P-肉酰胺酶质）青霉素类产氨基精昔类钝化甑C质）氨基糖昔类细胞壁屏障（质）氯毒素、TMF、嘶毒素等改变U职旋辑染）噬诺酮类质）：质粒行导t染）：染色体介导TH1酶:广谐晋霍素酶（二）抗生素的合理性预防应用抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%-40%,有的地区或医疗单位甚至达到 50%60%。合理的预防应用通常可以达到预期的目的；但不合理预防应用，不仅不能达到预防 目的，反而极有可能招致耐药菌的感染。因此在预防性应用前，需充分考虑感染发生的可能 性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反
