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1、前列腺癌诊断治疗指南分篇主 编 李 鸣北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院暨北京市 肿瘤防治研究所分篇副主编 孙 光天津医科大学第二医院贺大林西安交通大学医学院第一附属医院编 委（按姓氏拼音排序）丁 强复旦大学附属华山医院高江平中国人民解放军总医院华立新江苏省人民医院孔垂泽中国医科大学附属第一医院李长岭中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院李汉忠中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院李 响四川大学华西医院夏术阶上海交通大学附属第一人民医院谢立平浙江大学医学院附属第一医院叶定伟复旦大学附属肿瘤医院周利群北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院秘 书 龚 侃北京大学泌尿外科研究所 北京大学第
2、一医院 目 录一、前列腺癌流行病学二、前列腺癌的诊断三、前列腺癌的治疗四、前列腺癌的随访五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治六、激素非依赖性前列腺癌治疗七、前列腺癌诊断流程图八、前列腺癌治疗流程图一、前列腺癌流行病学前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低1-10。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二1。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，2010年美国大约有217 730例新发前列腺癌，有32 050例将死于此病 11。在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约
3、有260万人，前列腺癌占全部男性癌症的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%12。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为1.71/10万人口，死亡率为1.2人/10万人口；1997年发生率升高至2.0/10万人口，至2002年为3.4/10万男性人口13。另一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，19881992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，19931997年为3.09/10万人口，19982002年为为4.36/10万人口14。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升
4、至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为7579岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于39岁的个体，患前列腺癌的可能性为0.005%，4059岁年龄段增至2.2%（1/45），6079岁年龄段增至13.7%（1/7）15。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些
5、已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至511倍16-17。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早67年18。前列腺癌患病人群中一部分亚人群（大约9%）为真正的遗传性前列腺癌，指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病（55岁以前）12。目前，许多有关基因多态性和前列腺癌遗传易感性的研究正在进行中，将为解释前列腺癌的发生提供遗传学证据。外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一
6、个重要的危险因素19-20。其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等21-23。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子24。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子25。总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据证实生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的摄入量）会降低发病风险24，26。有一些研究支持这些说法，这些信息可以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。二、前
7、列腺癌的诊断（一）前列腺癌的症状早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。（二）前列腺癌的诊断直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法27。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法：1直肠指检（digital
8、rectal examination，DRE） 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值28-29。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。2前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA作为单一检测指标，与DRE、经直肠前列腺超声（transrectal ultrasonography, TRUS）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 （1）PSA检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议5
9、0岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查30-32。中国台湾地区专家共识，推行美国建议33。国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查。有一些其他的因素会影响到血清PSA的水平。直肠指检会引起PSA的升高，但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA检查应在前列腺按摩后1周，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺1个月后
10、进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。 （2）PSA结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于410ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 410ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%，在这一PSA灰区内如果f/tPSA0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%34。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段
11、分别为：4049岁为01.5ng/ml，5059岁为03.0ng/ml，6069岁为04.5ng/ml，7079岁为05.5ng/ml，80岁为08.0ng/ml35。这构成了进行前列腺癌判定的灰区（PSA 410ng/ml），在这一灰区内推荐参考以下PSA相关变数： （3）游离PSA (free PSA，fPSA)：fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于410ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达
12、56%；相反，如fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常参考值(或临界值)36-44。（4）PSA密度 (PSA density，PSAD)：即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值0.15，PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访45-48。PSAD可作为临床参考指标之一。 （5）PSA速率 (PSA velocity，简称PSAV)：即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于
13、前列腺增生和正常人。其正常值为0.75ng/ml/年。如果PSAV0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能49-50。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA：PSAV计算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 3经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小51。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺
14、肿瘤表现为等回声，在超声上不能发现。目前TRUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。4前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。 （1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后进行52-55。（2）前列腺穿刺指征1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。 2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3) PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。4) PSA 410ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常
15、。注：PSA410ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。 （3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症56。有人建议根据PSA水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案可能提高阳性率57。 （4）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下1)4)情况需要重复穿刺58-59：1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。2) PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。3) PSA 410ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。4) PSA 410ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.75/ml/年，应再穿刺。5) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为13个月。6) 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1)4)情况者，
