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1、吴忠市人民医院病案管理制度目录病案管理制度 -1 -病历(案)工作制度 -2 -病案管理工作制度 -4 -病案管理流程图 -5 -病历交接、保管制度 -6 -病案收集制度 -7 -病案归档上架制度 -8 -病案保存制度 -9 -病案库房防护管理制度 - 10 -病案保护及信息安全制度 - 10 -病案室应急预案及处置流程 - 16 -病案室安全应急预案流程图 - 20 -病案服务管理制度、规范及程序 - 21 -病历复印制度 错误!未定义书签。吴忠市人民医院病历复印申请书病案借阅归还管理制度 - 29 -吴忠市人民医院病案借阅流程图- 30 -病案示踪卡- 30 -病案借阅、归还登记本- 30
2、 -回避与保护患者隐私的规范与措施 - 31 -病案管理员外出学习、培训制度 - 32-病案室进修学习完成情况登记表- 32-病历质量全程监控、评价、反馈制度 - 33-病历(案)工作制度一、严格按照中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理 条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关 法规、规范管理病历(案)。按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求,设置 病案科,由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相 应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规 范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接
3、受规范培训,并有记录。为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范 要求的病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性。建立医师工 作站,有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住 院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一 位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至 少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患 者建立并保存病案,出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名 索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证 号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理, 保护病案及信息的安全。病案
4、库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温 措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程,指定专人负责安全 管理。科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改进。职能部 门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患,保障安全。 有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。 1病历书写基本规范的实施文件,发至每一位医师。病历书写 作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科 按训练计划组织病历书写的相关培训。 2病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师 以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。采用 卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类
5、ICD9-CM-3, 对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库管理体系,包括出院病 案信息的查询系统。严格执行借阅、复印病历制度,防止丢失、损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。推进电子病历,电子病历 符合电子病历基本规范。医院有电子病历系统的建设的方案与计 划,电子病历符合电子病历基本规范。由文字处理软件编辑、打 印的病历文档,病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录 为准,而非模版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录”, 对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当 的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。病案管理工作制度一、病历是国家档案的主要组成部分
6、,因此,医院必须高度重视贯彻 执行卫生部医疗机构病历管理规定,严格按照国际疾病分类办法 对全院住院病历进行编码并集中保存和管理(门诊病历由患者负责保 管)。二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管,病历应保持整洁、排 列有序、符合要求,科室应对住院病历严格管理,严防丢失、毁损, 未经批准住院病历不允许查询和复印。三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。四、各临床治疗小组主治医师重点把关,出院时治疗小组负责人(副 主任以上医师)最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对 病历质量进行评价,按照规定格式、次序、时间整理病案。五、出院病历在办理出院结算手续后 7 日内回归病案室,病案室
7、对病 历内容进行核对,发现填写不全者不予归档。当患者出院时尚未发出 检查报告的,其报告单要做登记,待取得报告结果后应及时按规定对 号放入患者病历中,保持病历的完整性。六、病案管理人员要严格履行病案室工作制度,做到病案不丢失、不 涂改、不损坏、不泄露,特别是确认有纠纷和差错事故的“特殊病历”, 严格执行病历登记复印制度。七、病历属于医药卫生科技档案,须借阅、复印病案者严格按照病 历借阅制度和病历复印管理制度执行。病案管理流程图病历交接、保管制度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题,特作如下规定:一、在任何情况下,不得把病案交给病人或利用病人及院外人员 传送病案,保证病历无丢失,无非法使用及
8、处置病历的情况。二、办理患者出院的科室为病历归档科室,病历归档科室应当对 整份病历的完整性和书写质量负责。三、病历转科前转出科室应当依据病历书写基本规范的要求 及时完成病历书写、上级审签,并及时将病历资料交与归档科室(或转入科室)。四、当发现转科病历不完善时,病历归档科室(或转入科室)有责 任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合,并做好 交接。如转出科室不予配合,归档科室(或转入科室)应书面报告质控 科,如果此病历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务 科,特殊情况可口头报告。五、经医务科或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人 员,将给予警告或视情节严重程度按有关规定
9、对其进行处理。病案收集制度一、每日出院病人病历由各科负责的护士整理后,按出院登记保证病 历完整,并填写交接单。二、出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集, 应在病人出院 7 日之内将所有出院病案全部收回。三、由于某种原因医师未能及时完成病案记录,导致病案不能全部收 回,对未能按时收回的病案应有记录,并注意再次收回。四、主管医师注意收取滞后的检验报告单,如病理报告等在出院7日 内取回报告,记录在病程中并粘贴报告,保证病历资料的完整性。五、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室 进行追踪、分析、改进管理,保障回归率。吴忠市人民医院科室病历交接登记本序号日期患者住院
10、号患者姓名实交份数科室签名病案室签收123 病案归档上架制度一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。二、病案归档工作要认真细致,保证病案号的准确性,病案室每月中 下旬对上月的出院病历进行核对,对破损的病案进行修补,核对正确 后上架入库。三、上架时要认真细致,思想集中,看准号码,坚持核对制。病历上 架时要认真核对架上前后病历的病案号,实行留尾核对制,防止病历 错位归档(病案号印迹较淡,发生辨认错误;视觉倒码、顺码、变码 引起视觉误差;病历较薄,出现夹带)。四、保持病案排放整齐,保持松紧适度,防止病案破损,提高工作效 率。五、严格执行病历的借阅登记制度,每月催还外借病历。归还的病历
11、要勤于上架,以便于病历的查找和供应。病案保存制度一、住院病案以原始形态,完整保存 30 年。二、活动性病案为3 年内病案,在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。三、不活动病案为 3 年前病案,储存在库房,做好标识,按时间先后 排放,易于查阅原始资料。四、病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放,不得丢失、毁 坏。病案库房防护管理制度维护病案的完整与安全,最大限度地延长病案的“寿命”,须严格管理病案库房。一、防火(1) 病案库房建筑防火,建筑构件符合防火要求。(2) 病案库房内外防火,病案库房内严禁存放易燃易爆物品,严禁吸 烟、使用明火。电源、线路经常检查维修,
12、离开库房切断电源,库房 内外配备消防器材,保持良好状态,库房内安装火警报警装置,及时 发现火情。二、防水、防潮(屋顶、门窗、外墙、地面)三、防尘:库房安装密闭门窗,经常清扫,保持卫生清洁。四、防虫(1)改善库房建筑条件,确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。(2)控制库房温、湿度,不适于害虫生长(湿度60%)。(3) 保持入库前检查,对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。(4) 保持库房内外清洁卫生,防治害虫生长繁殖。(5) 库房内放置杀虫剂。(6) 害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。五、防光:窗户上加遮阳设施,库房内采用白炽灯,不宜使用日光灯。病案库温湿度监测记录表处理,并及时记录签名。病案
13、保护及信息安全制度一、病案安全保护: 防火:病案室不准使用明火、吸烟,下班前切断电源,并配置相应的 消防器材,消防安全符合规范。防水、防潮:病案室密集架不得直接接地,以防病案与地面直接接触。 防尘:定期进行卫生打扫,擦拭密集架等。 防虫:定期用杀虫剂进行杀虫处理。防光:配备遮阳设施。 防有害气体:保持空气流通,无异味,空气清新。二、信息安全保障:病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历(包括 患者及家属)。涉及医疗纠纷或案件,在未做出鉴定处理之前,应由 医务科妥善保管,任何个人未医务科批准,不得转借、转抄或复印。 住院病历因
14、医疗活动或复印等需带离病区时,应当由病区指定专门人 员负责携带和保管。医务人员借阅病案必须办理借阅手续,对借阅的 病案应妥善保管,不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案 者按相关规定进行处罚。住院病案一般不准外借。如公安、司法机关 因办理案件,需要查阅、复印病历资料时,在出具采集证据的法定证 明及执行公务人员的有效证件后予以协助。病案室应当受理下列人员 和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定,出具相应证明。(1) 患者本人或代理人(2)死亡患者近亲属(3)保险机构(4)公安司 法机关复印病历资料经申请人核对无误后,复印件需经病案室盖章生 效。三、指定专人负责安全管理。四、科室定期进行安
15、全检查,对存在问题和缺陷及时改进。五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导,及时消除隐患, 保障安全。病案库房定期安全检查表序号检查项目检查内容检查结果应急措施1消防通道是否通畅2灭火器是否正常使用3电源线、插座、开关是否正常使用4病案柜是否正常使用检查者: 检查时间:病案室应急预案及处置流程为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生 后,各项救援工作迅速、高效、有序地进行,最大限度地减少人员伤 亡、财产损失和对社会的不良影响,切实提高病案科工作人员预防和 处置突发事件的能力,根据医院的有关规定,结合科室工作实际,特 制定本预案。一、应急预案适用的范围 病案(科)室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。二、