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1、医院简介某某医院始建于1940年2月，目前已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健和康复于一体的二级甲等综合性医院，是联合国世界卫生组织命名的“爱婴医院”和卫生部国际紧急救援中心认定的“卫生部国际紧急救援中心网络医院”，是安徽医科大学、皖南医学院、安徽中医学院、安徽中医药高等专科学校的教学医院，是南京市第一医院集团医院，是全县各类医疗保险定点医院和转诊医院和某某交通事故（定点）救治医院。某某医院总院位于县城中心桃花潭东路，拥有一所妇产儿童医院分院，全院占地43亩，建筑面积3.9万平方米，现有在岗正式及聘用职工700余名，高、中级医师1 50余名，编制床位499张,设有临床、医技和职能科室共
2、52个，年门诊量28.5万人次，年住院病人1.8万余人；正在建设中的某某医院扩建项目新址位于县城桃花潭西路，占地100亩，总建筑面积7万平方米，可开设床位700张，建成后将是一所环境优雅、条件优越、设施现代化的综合性医院。某某医院拥有先进的层流净化手术室和配置规范的ICU病房，配备了国内外先进的西门子核磁共振(MR)和双排螺旋CT机、数字化x线成像系统(CR、DR)、内窥镜系列、彩超系列、检验系列和高压氧舱等100余台（套）高新科技设备，有效地保障了各科开展临床诊疗活动。急诊科加入宣城市120医疗急救联动网络，是全市120急救分站，绿色通道畅通无阻。医院坚持“院有重点、科有特色、人有专长”的发
3、展方针，注重引进新技术、新项目，现开设有外科微创治疗科、南京市糖尿病防治分中心某某分中心、南京市第一医院重症医学科某某分中心、肿瘤治疗科等专业治疗科室；根据临床需求开设有心血管、高血压、糖尿病、神经内科、呼吸、消化、宫颈疾病、中医伤骨科、颈肩腰腿痛、不孕不育等专科专病门诊，并根据本地实际情况，开展有先进且适宜的诊疗技术，1999年就率先在全市利用电视腹腔镜进行胆囊切除术，现已开展万余例。秉承“科技兴院、人才兴院”的精神，某某医院高度重视引进高学历人才和培养人才。吸引高层次人才来院工作，每年选派专业骨干到合肥、芜湖、北京、上海、南京等知名医院进修学习，并开展横向联系，邀请知名专家、教授来院会诊、
4、手术、讲学和指导开展科研教学工作。多年来，某某医院坚持深化内部改革，实行中层干部全院聘用制和全成本核算的绩效薪酬制，实行院科两级质量管理，择医治疗组和整体化护理制，各项工作实行规范化、标准化管理。医院先后荣获“全国百姓放心医院”、 “中华全国总工会模范职工之家”、 “安徽省诚信医院”、 “全省抗击非典先进集体”、 “市文明单位”和“县文明单位标兵”等荣誉称号。第一篇 医院管理与持续改进一、医院功能任务 1某某医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。符合卫生行政部门规定二甲医院设置标准和全部要求0 1 995年被卫生部评定为二级甲等医院。医院设置床位499张，实际开放床位500张，在岗职位人数
5、706人，其中正高职称3人，副高职称30人，中级职称132人。人员编制达到：现有706人，卫技6 1 2人。护理328人，病房护士222人。 1.1医院病床与工作人员之比达1:1. 41； 1.2每床配备1. 22名卫生技术人员，0.88 0每床配备0.66名护士，0. 460 1.3实际从事临床工作的在编护理人员307人，占卫技人员总数的50. 1%，病房护士222人，与床位数之比0. 44: 10 1.4重症监护室护士1 6人，床位5张，护士与患者之比达到3.2：1，2.53:1；手术室护士24人，与手术台（8台）之比3:1，达到标准。 1.5护士中具有大专以上学历者214人，占65. 2
6、%,30%。 1.6平均住院日1 0天，床位使用率20 1 1年118. 8%。 2012年16月份110. 3%。 1.7临床科室主任15名，具副高职称10名，占66. 7%。2某某医院依法执业： 2.1每年由院办公室、医务科、护理部协同配合，负责组织开展全员医疗卫生法律、法规、规章培训。重点学习卫生部、省卫生厅相关法规性文件，确保参学人员能够及时、准确地掌握运用有关法律法规解决医院管理、临床诊疗、纠纷投诉、医疗事故鉴定等方面的问题，培训覆盖面100%。我院在每年8月份由院办公室组织人事、医务、护理、院感等科室对新进院人员岗前培训工作，每次培训均安排专人进行系统讲解，主要包括院情介绍、规章制
7、度解读、病历书写、医患沟通、职工权益保障等方面内容，相关培训资料完整，培训覆盖面100%， 2.2依法诊疗、依法执业方面由医务科负责组织开展相关工作，每年定期对各科室诊疗情况进行全面检查。检查制度完善、流程合理。在每年度检查中未发现科室命名不规范问题，二级科目和三级科目均能够按照国家规定完成注册工作。 2.3医务人员依法从事诊疗工作由医务科负责监督检查，护理部、人事科等部门协同配合。每年度均定期对各临床、护理、医技、药剂等科室从业人员进行资格审查，在审查中末发现非卫生技术人员从事诊疗活动的问题。未发现无证执业、超范围执业或违规独立执业问题。 2.4医疗机构校验工作由由院办公室负责，按照卫生部医
8、疗机构校验管理办法（试行）的规定进行校验，经卫生行政主管部门校验医院的基本条件和执业状况符合国家规定。 2.5积极开展医院宣传工作，通过报刊、电视、网络等多角度的宣传手段，宣传医疗发展动态、医学健康知识和学科建设等内容，在上级部门检查中从未发现任何虚假或违法医疗广告。3某某医院能承担县域范围及周边部分区域内40多万人口的常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务，开展每月二次的下乡义诊活动，为偏远山区提供更为便捷的诊疗服务。4临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到和部分超过省级卫生行政部门规定的二甲医院标准并获得执业许可登记。（附件
9、一：某某医院临床学科设置一览表）。设立卫生行政部门批准的临床重点科室。市级重点学科有3个，分别是内分泌科、微创外科、ICU，市级重点特色专科：胸外科和泌尿外科。5医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二甲标准（附件二：某某医院医技科室设置一览表）。二、科学规范的内部管理机制 1组织机构和管理： 1.1严格按照医疗机构基本标准（试行）要求，配置各职能、临床、医技、药剂等科室，设有医务部、护理部、信息工程部、院办公室、人事科、财务部、质控办、院感办等部门和科室，形成了设置合理、功能完善、职责明确、相互协调的工作架构（附件三：某某医院组织图）。 1.2
10、根据政策规定和工作需要，制定健全了医院管理、医护管理、医技管理和院内感染等部门的工作制度和各岗位的工作职责，并汇编成册。在实际工作中能根据上级要求，及时做好相关制度和职责的调整和完善，并通过院、科两级业务学习、考核和个人自学等有效形式做好全员的制度学习工作。 1.3健全了规范的会议制度，主要会议包括：院长办公会、党政工联席会议、院办会、大周会、职代会、院外监督员会、工休座谈会等。对“三重一大”事项严格按照卫生部关于全面推进医院院务公开的有关规定组织实施。在重大问题决策时，根据具体情况，经院领导集体酝酿，提出初步设想，在认真听取各方面意见的基础上，由集体讨论后做出决策；在重要干部任免时，根据党政
11、领导干部选拔任用工作条例的规定，经由会议集体讨论做出任免决定；在重大项目安排及大额资金使用时，由承办科室在充分调查研究或论证的基础上提出方案或报告，经主管领导审阅同意后，按照审批权限，提交院长办公会讨论形成决议后实施。院领导班子具体分工，责任明确，文件齐备，均能将主要精力用于医院管理工作。 1.4医院收发文登记工作办公室有专人负责，对上级下发的各类文件，均能在规定时间内送呈领导批阅，能够及时转交承办部门落实，并形成书面材料上报相关部门。院、科领导每年均参加医疗安全知识、医德医风和法律法规知识以及医院管理知识培训，相关资料和培训证书齐全。 1.5在各发展阶段均能根据国家医疗卫生规划编制医院发展规
12、划。年度院、科两级工作总结和计划均能够按时完成，并整理归档。 2坚持公立医院公益性，医院文化建设中院景、服务宗旨、院训、发展规划充分体现了把维护人比群众健康权益放在第一位。 2.1参加并完成各级卫生行政部门制定的社会公益项目，（附件四：某某医院评审前三年指定社会公益项目及自选社会公益活动一览表）。2.2有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（附件五：某某医院获得的各种荣誉）。 2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。根据临床路径管理指导原则（
13、试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，自2 0 1 1年4月启动了“临床路径管理工作”，制定了本院临床路径实施方案。按照卫生行政部门规定，正在逐步落实住院医师规范化培训工作。 2.4为提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，对医疗服务流程中存在和影响医院平均住院日的问题有调研、有措施。缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。普通患者住院等候时间不超过1天，急诊患者随时住院，危重患者有绿色通道。门诊等候时间缩短，无排队长时间等候现象。医技普通检查均当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 2.5我院按照国家基本药物临床应用指
14、南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 2.6严格控制公立医院开展特需服务，有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。特需服务规模占全院服务规模小于5%；特需门诊总量占总门诊量小于1%；住院特需床位数量占开放床位数小于3%。 三、承担政府指令性任务 1我院根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 3积极开展送医下乡义诊、健康教育、健康咨询等多种形式的
15、公益性社会活动。 4根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理 1医院各级各类人员了解并遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本市、县区域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。有完备的应急响应机制。医务科负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。有参与突发事件医疗救援和突发公共事件防控工作的完整资料。 2医院有应急工作领导小组，负责医院应急管理，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。医院有应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人，各职能科负责人为小组成员，医务科负责日常应急管理工作。领导小组职责分工明确。同时，建立有行政总值班制度，由院领导、职能科室负责人参与值班。值班制度规范，总值班人员构成合理，总值班期间发生的各类情况及处理流程记录及时完整，相关资料归档齐全。总值班有应急管理的明确职责和流程a有应急队伍，人员构成合理，职责明确。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布
