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1、第一站病例书写（共40分）1、张某，女，29岁，已婚，干部，于 2004年2月1日就诊。患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无 肝炎、结核病史及药物过敏史。T: 36.6 C, P： 80次/分，R: 18次/分，BP:120/80mmHg。小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规检查： 白细胞（+），细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施
2、治。考试时间：60分钟。考生答卷：對主诉:尿频、尿急、尿道灼痛 2天现病史:患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味 之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮 食，睡眠欠佳。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。过敏史：无其他情况：无体格检查:T : 36.6 C, P： 80 次/分，R： 18 次/分，BP: 120/ 80mmHg。患者急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，舌质红，苔黄腻，脉数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，颈软无抵抗，气管居中，胸廓正常，呼吸动度正常，肺部
3、叩诊清音，肺部听诊无干湿性罗音，心前 区无隆起，心尖在左锁骨中线第 5胁间，搏动范围正常心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及特殊杂音腹平 软，下腹压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，肝脾胁下未触及肠鸣音5次/分.无振水音脊柱生理 曲度正常，四肢无水肿神经系统检查生理体征存在，病理征未引出实验室检查：尿常规检查：白细胞（+），细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。中医辨病依据：根据患者尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛诊断为淋证中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛辩证为膀胱湿热病因病机分析：患者 2天前食辛辣肥甘之品，属生湿燥热之品，温热下移膀胱，
4、故:尿频、尿急、尿道灼痛 又食肥甘厚味之品，加重温热，湿性粘滞因脾，脾不化湿，故不思饮食，睡眠欠佳脾主运化，脾失健运故小腹 胀痛.舌质红，苔黄腻，脉数是温热下注之征鉴别诊断：与癃闭相鉴别.西医诊断依据：1中年女性2. 尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳3. 体格检查：小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。4. 尿常规检查：白细胞(+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。中医诊断：淋病膀胱湿热西医诊断；尿路感染中医治疗：治法；清利温热，利尿通淋方药:八正散加减木通10车前10山枝10滑石20包煎瞿麦10扁蓄10竹叶10甘草6水煎为150ML,每次50ML
5、. 日三次调护：避风寒,慎起居，忌辛辣肥甘之品西医治疗：1常规护理2. 抗感染,用青霉素，庆大,阿米卡星，诺幅沙星等3. 支持对症治疗附本题标准答案：主诉：尿频、尿急、尿痛 2天。现病史：患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味 之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮 食，睡眠欠佳。既往史：既往体健，无 肝炎、结核病史。过敏史：未发现。其他情况：无特殊情况。体格检查：T： 36.6 C, P： 80 次/分，R： 18 次/分，BP: 120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质
6、红，苔黄腻，脉数。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈软无抵抗，周身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致， 双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及于湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，无移动性浊 音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：尿常规检查：白细胞 (+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛等，可诊断为淋证。中医辨证依据：根据患者尿
7、频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红， 苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。病因病机分析：患者嗜食辛辣肥甘之品，导致湿热内生，湿热下注膀胱，故尿频、尿急、尿道灼痛；湿热阻滞，气机不行，则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热内蕴之象。中医病证鉴别：淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证，应与癃闭鉴别。癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。淋证与癃闭均属膀胱气化不利，故 皆有小便量少，排尿困难的症状。淋证尿频而尿痛，且每日排尿量多为正常；癃闭则无尿痛，每日尿量 少于正常，严重时甚至无尿。西医诊断依据：(1) 青年女性
8、，尿频、尿急、尿痛2天。(2) 体征：小腹正中压痛，无反跳痛，双肾无叩痛。实验室检查：尿常规：白细胞 (+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示：未见异常。西医鉴别诊断：本病应与尿道综合征鉴别。尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细 菌尿，二者不难鉴别。诊断：中医诊断：淋证膀胱湿热西医诊断：急性膀胱炎治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散加减黄柏12g山栀12g大黄9g滑石20g瞿麦15g扁蓄15g茯苓12g泽泻12g车前子20g (包)服法：水煎服，每日1齐每次150ml，每日2次。调护：禁食辛辣，注意性生活卫生。西医治疗原则：(1) 一般治疗：多饮水。(2) 抗菌治疗：化
9、学药物可用复方新诺明、呋喃妥因；抗生素有氨苄青霉素、氧氟沙星等。用药3天，1周后复查尿细菌定量培养。2、 王某，女，19岁，未婚，学生，于 2004年11月2日初诊。患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡45小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。体格检查：T： 36.5 C, P： 84次/分，R： 20次/分，BP： 116 /70mmHg。其他及实验室检查均未
10、见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。考试时间：60分钟。附本题标准答案：主诉：夜间入睡困难 1个月。现病史：患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明 显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：睡眠不佳，多梦易醒，白天精 神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往史：既往体健。过敏史：无药物过敏史。其他情况：15岁初潮，经色淡，经量少。体格检查：T： 36.5 C, P： 84 次/分，R： 20 次/分，BP: 116/70mmHg。神清合
11、作，发育正常，营养稍差，精神疲倦。舌淡苔薄白，脉细无力。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无 肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音 清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形， 四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：未见异常。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等，可诊断为 不寐。中医辨证依据：根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆
12、力明显下降，头晕，面色少华， 口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠，舌淡苔薄白，脉细无力等，辨为心脾两虚证。病因病机分析：患者因学习紧张，压力过重，加之营养稍差等而致心脾两虚。心主血，脾为生血之源， 心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故睡眠不佳，多梦易醒，记忆力明显下降；气血亏虚，不能上奉清窍 则头晕；血虚不能上荣于面，则面色少华；脾失健运，则口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠；舌淡苔薄白， 脉细无力为心脾气血两虚之象。中医病证鉴别： 是以经常不能获得正常睡眠为临床特征的一类病证，主要表现为时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐应与一时性失眠、生理 性少寐鉴别。
13、不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难；若因一时性情志影响或生 活环境改变引起的暂时性失眠不属病态；至于老年人早醒，亦属生理状态。西医诊断依据：(1)临床症状：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等。查体：T: 36.5 C, P： 84次/分，R： 20次/分，BP: 116/70mmHg。营养稍差，精神疲倦。(3) 实验室检查：未见异常。西医鉴别诊断：本病应与神经系统器质性疾病相鉴别。神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征，通 过详细临床或实验室检查可发现神经系统器质性损害的证据。诊断：中医诊断：不寐心脾两虚西医诊断：神经衰弱治法：补益心脾，养心安神方药
14、：归脾汤加减人参6g白术10g黄芪15g当归12g甘草6g远志10g酸枣仁30g龙眼肉12g生姜3片 大枣5枚 茯 神10g木香10g服法：水煎服，每日1齐叽调护：(1) 保持精神放松，自我减压。(2) 建立有规律的作息时间。西医治疗原则：(1) 心理治疗。(2) 药物治疗：抗焦虑药如安定；头痛可用颅痛定。3、 李某，女，32岁，工人。于 2005年4月30日就诊。患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2 C。今天来我院就诊。 现症见：右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐， 壮热，纳呆, 小便可，大便秘。既往体健，无肝炎、结核
15、病史及药物过敏史。 患者平素喜食肥甘厚味。 查体：T: 38.5 C,P: 98次/分，R: 22次/分，BP: 130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦；心、肺未发现明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。舌红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查：白细胞总数：17.5 X 10的9次方/ L, N: 85%。B型超声诊断显示：右下腹部6.8 X 9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。考试时间：60分钟。附本题标准答案：主诉：转移性右下腹痛 4日。现病史：患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2 C。今天来我院就诊。现症见：右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。 过敏史：无药物过敏史。其他情况：患者平素喜食肥甘厚味。体格检查：查体： T: 38.5 C, P： 98 次/分，R： 22 次/分，BP: 130/85mmHg。发育正常，营养中等，表情痛
