《国家孕前优生健康检查技术服务登记表汇总》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国家孕前优生健康检查技术服务登记表汇总（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精品文档免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合 生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前 4-6个月内进行，内容包 括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学 检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生 缺陷等不良妊娠结局的风险因素， 有助于夫妇了解双方的健康状况， 得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状 态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康 宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的 因素进行检查
2、，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。 由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不 确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相 关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自 然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和 保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人 信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费 孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号:孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依
3、 兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依 兰县（市、区）乡（镇）表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属 黑龙江省哈尔滨市依兰县镇 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇 村（居）邮编结婚时间联系电话填写日期：年 月 日医师签名：表2孕前检
4、查表（妻子）般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否贫血咼血压心脏病糖尿病癫痫甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）否子宫附件炎症不孕不育症其他用药史目前是否服药否是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）其他皮下埋植剂口服避孕药避孕套其他目前终止避孕者原避孕措施停用时间年 月否风疹疫苗乙肝疫苗现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施从未采用宫内节育器外用药自然避孕避孕措施持续使用时间：月孕育史年月日初潮年龄岁末次月经月经周期是否规律否是（经期天周期天）月经量多中少痛经无轻
5、重是否曾经怀孕无 有：怀孕次活产 次（足月活产次，早产次） 是否有以下不良妊娠结局（可多选）无死胎死产次 自然流产次 人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）无 是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况健康 疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚无是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）白化病 血友病口 G6PD缺乏症糖尿病先天性智力低下视力障碍（10岁以内发生）其他出生缺陷无地中海贫血先天性心脏病唐氏综合征听力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环
6、境毒害物接触是否进食肉、蛋类否是是否厌食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸烟否是（每天支）是否存在被动吸烟否偶尔经常（平均每天被动吸烟时间:是否饮酒否偶尔经常（每天ml ）是否使用可卡因等毒麻药品否是（请注明名称是否口臭否是是否牙龈出血否是分钟）#欢迎下载生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）噪音有机溶剂（如新装修、油漆）重金属（铅、汞等）农药否放射线高温密切接触猫狗等家畜、宠物震动其他社会心理因素询问日期：年 月 日医师签名：是否感到生活/工作压力无很少有占八、比较大很大与亲友、冋事的关系是否紧张无很少有占八、比较大很大是否感到经济压力无很少有占八、比较大很大是否做好怀孕准备否是其他（
7、请描述）体格检查身高 cm 体重 Kg体重指数心率次/分血压 / mmHg精神状态0正常1异常（请描述）智力 0 正常1异常（打V） （常识判断记忆计算）五官0正常1异常特殊面容0正常1异常甲状腺0正常1异常心脏节律是否整齐 0是1否肝、脾0未触及1触及特殊体态0正常1异常皮肤毛发0正常1异常肺部0正常1异常心脏杂音0无1有四肢脊柱0正常1异常检查日期：年 月 日医师签名：第二性征阴毛0正常1异常妇科检查外阴0未见异常1异常分泌物0正常1异常乳房0正常1异常阴道0未见异常1异常宫颈0光滑1异常子宫 大小0正常1大2小 活动0好1差包块0无1有其他（请描述）双侧附件0未见异常1异常检查日期：年
8、月 日医师签名：临床检验（检验报告附后）白带检查线索细胞0阴性1阳性9可疑念珠菌感染阴性阳性9可疑滴虫感染0阴性1阳性9可疑清洁度胺臭味实验0阴性阳性 PH值0 4.5淋球菌筛查0阴性阳性9可疑血细胞分析 Hb g/LRBC沙眼衣原体筛查X 10%PLTWBC9X 10 /LE % B % L % M %尿液常规检查 0未见异常1异常血型 ABO 1 A 型 2 B型3 AB型4 00阴性阳性9可疑9X 10 /L Rh 0阳性1 阴性血糖 mmol/L乙肝血清学检查 0阴性1阳性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr
9、）umol/L甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH）ulU/ml风疹病毒IgG 0阴性1阳性9可疑梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑巨细胞病毒IgG 0阴性1阳性9可疑IgM 0阴性1阳性9可疑弓形体 IgG 0阴性1阳性9可疑IgM 0阴性1阳性9可疑其他（请描述）检查日期：年 月 日医师签名：妇科B超检查（B超图像附后）妇科B超检杳0=正常1=异常2=不能确定（选 异常”和“不能确定”请描述）妇科B超检查号检查日期：年月日医师签名：其他检查（各地自定检查内容）主要结果:医师签名:检查日期:临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处妇科B超图像粘贴处表3孕前检查表（丈夫）般情况疾病史是否患有或曾经患过
10、以下疾病（可多选）否贫血咼血压心脏病糖尿病癫痫甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名是否有以下男科疾病（可多选）否睾丸炎、附睾精索静脉曲张不育症腮腺炎炎其他用药史目前是否服药否 是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）否乙肝疫苗其他家族史祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无 是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）白化病 血友病口 G6PD缺乏症糖尿病先天性智力低下视力障碍（10岁以内发生）其他出生缺陷无地中海贫血先天性心脏病唐氏综合征听力障碍（io岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡患
11、者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类否是是否厌食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸烟否是（每天支）是否存在被动吸烟否偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否放射线咼温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物震动重金属（铅、汞等）农药其他社会心理因素是否感到生活/工作压力无很少有一点比较大很大与亲友、冋事的关系是否紧张无很少有一点比较大很大是否感到经济压力无很少有一点比较大很大是否做好怀孕准备否是其他（请描述）是否饮酒否是否使用可卡因等毒麻药品偶尔 经常（每天 ml ）否 是（请注明名称医师签名:询问日期:体格检查身高 cm 体重 Kg体重指数心率次/分血压 / mmHg精神状态0正常1异常（请描述）智力 0 正常1异常（常识 判断 记忆 计算）特殊体态0正常1异常皮肤毛发0正常1异常肺部0正常1异常心脏杂音0无1有四肢脊柱0正常1异常五官0正常1异常特殊面容0正常1异常甲状腺0正常1异常心脏节律是否整齐 0是1否肝、脾0未触及1触及其他（请描述）检查日期：年 月 日医师签名：第二性征男科检查阴毛0正常 1 异常喉结0有1无阴茎0未见异常1异常包皮0正常
