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1、呼吸内科新病例题.安贞呼吸内科部分病例题 01难杨男 26岁，酗酒后次日晨起突发高热，T39.1 - 39.7 ，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后， 2小时体温降落至 36.7 ，大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每天尿量约500ml 。第三天浮躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液办理后收住院。即往体健无药物过敏史查体： T36.7 ， P134次 / 分， R30次 / 分， BP80/50mmHg，精神浮躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律 134次 / 分， P2A2，右中上可闻及管状呼
2、吸音，偶闻渺小水泡音，左肺呼吸音清楚，腹部胀气显然，无显然压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2109/L ， N93%L7%Hb14g/L，PLT206109/L ， K3.2mmol/L ，Na130mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，血糖 6.1mmol/L ，血气剖析： PH：7.316 ，PaO2： 7.45Kpa （ 50mmHg）， PaCO2： 4.12Kpa （ 31mmHg）， BE： -9mmol/L ，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状暗影问题：一、诊疗二、诊疗依照三、鉴识诊疗四、辅助检查五、治疗预后参
3、照答案：（共分）一、诊疗（ 2 分）1，肺炎球菌肺炎（0.5 分）2，感染中毒性休克（0.7 分）3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4 分）4，电解质杂乱，低Na、低钾（ 0.4 分）二、诊疗依照（2 分）1，急性起病，病前酗酒（0.2 分）2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2 分）3，WBCN（ 0.2 分）4，胸片：右上肺实变暗影（0.2 分）5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2 分）6，血压降落，脉压差减小（0.2 分）7，脉搏纤弱，心率，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2 分）8，血气剖析： PH7.35， BE：-9mmol/L （ 0.2分）9，低 Na 低 K（ 0.2 分）10，口唇紫
4、绀， PaO260mmHg（ 0.2 分）三、鉴识诊疗（1.5 分）1， 干酪性肺炎（ 0.5 分）2， 肺脓肿（0.5分）3， 肺癌（ 0.5 分）四、辅助检查（2 分）1， 血惯例（0.4分）2， 痰培育（0.4分）3， 血培育（0.4分）4， 胸片，胸部CT（ 0.4 分）5， 血气剖析，电解质（0.4 分）五、治疗预后（2.5 分）1，一般治疗：吸O2卧床歇息，足够营养及维生素（2，抗休克控制感染，纠正水电均衡杂乱（2 分）0.5 分）抗休克（1）增补血容量，纠正酸中毒（0.5 分）补均衡液及5碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端暖和，BP上涨到 11.97Kpa （缩短压），脉率
5、30ml/h 。（2）应用血管活性药物： （ 0.5 分）在增补血容量基础上应用，可应用多巴胺，以保持BP1213.3Kpa （ 90-100mmHg）。控制感染：采用广谱抗菌素（ 1）头胞、代，待痰培育结果后调整，使体温正常， WBC，肺部体征好转。纠正水电均衡杂乱： （ 0.5 分）（ 2）有尿的状况下，补 15KCL10ml-20ml/ 日，补 Na 每天 12 19g。（ 0.5 分）病例题 02中等患者张，男，28岁，主因突发喘憋24小时住院。患者 24小时前装饰居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素） 2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴
6、大汗，被家人急送医院急救。患者既往体健，偶有不明原由的喘憋发生16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未惹起重视，不抽烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。查体： T36.2 ， P120次 / 分， R35次 / 分， BP100/70mmHg，神态忧虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征显然，心率120次 / 分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：血惯例WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L 。尿十项：正常. 胸透：双肺透
7、光度增添，肺纹理略粗重. 心电图：窦性状心动过速问题：一、诊疗二、诊疗依照三、鉴识诊疗四、辅助检查五、治疗预后参照答案：（共分）一、诊疗（ 2 分）1，支气管哮喘（1 分）2，分度，重度发生（1 分）二、诊疗依照（1.4 分）1，特应性体质，有过敏史（0.2 分）2，诱因明确（0.2 分）3，间歇性发生（0.2 分）4，可自行或吸入2 受体激动剂缓解（0.2 分）5，青少年发病（0.2 分）6，嗜酸性粒细胞增加（0.2 分）7，症状连续24 小时以上，病情危重（0.2 分）三、鉴识诊疗（2.8 分）1， 心源性哮喘（ 0.7 分）2， 自觉性气胸（ 0.7 分）3， 急慢性支气管炎（0.7 分
8、）4， 大气道堵塞性疾病（0.7 分）四、辅助检查（1.2 分）1，血气剖析（0.2 分）2，胸片（ 0.2 分）3，血 IgE （ 0.2 分）4，血电解质测定（0.2分）5，呼吸功能检查，包含支气管舒张试验（病人状况允许时）（ 0.2 分）6，皮肤敏感试验（0.2分）五、治疗预后（ 2.8分）1，避开过敏原（ 1 分）2，控制急性发生（1.2分）（ 1）拟肾上腺素药物皮下注射（ 0.2 分）（ 2）充足补液 2500 3000ml/ 日（ 0.2 分）（ 3）茶碱类药物静注（ 0.2 分）（ 4）肾上腺皮质激素静脉输注（ 0.2 分）（ 5）注意纠正电解质杂乱（ 0.2 分）（ 6）氧疗（
9、 0.2 分）3，缓解期治疗（0.4 分）（ 1）避开过敏源（ 0.2 分）（ 2）糖皮质激素长久吸入治疗（ 0.2 分）病例题 03难患者刘，男，71岁，因咳嗽喘憋频频发生40余年，神志不清一天，急诊收入。患者咳嗽，咳痰 40余年，多于冬天发生，每次发生连续 3 4个月，频频不愈，近 6年活动后渐感喘憋， 2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不该，急送医院。既往抽烟史 50年， 20支 / 日，戒烟 2年， 56年前曾患浸润型肺结核，已愈。查体： T37.8 ， P96次 / 分， R24次 / 分， BP120/65mg浅昏倒，面色潮
10、红，皮肤润湿，唇指紫绀显然，浅表淋奉承不大，压眶反射存在，双侧球结膜充血，水肿，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右肺可闻湿罗音及痰鸣音，心尖搏动于剑突下，心率96次/ 分，有早搏 10次 / 分， P2A2，三尖瓣区可闻级 S.M，腹隆起，肝部右季肋下 3cm处可及，质中度硬，腰骶部及双下肢浮肿（ +），无杵状指，病理反射未引出。辅助检查：血惯例 WBC12.0109/L ， N80%，L20%，Hb180g/L ，PLT300109/L ，RBC5.4109/L 。尿十项：旦白（ +）， WBC0 3个 /HP，余正常。胸片，双肺纹理粗乱，右中下肺野斑片状密度增高
11、影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向双侧扩大。血气剖析： PH7.21， PaO26.0kpa （45mmHg）， PaCO211.7kpa （ 88mmHg）， BE6.5mmol/L 。心电图：窦状心动过速，房性早搏 . 电轴右偏 . 肺性” P”波， avF， RV1+SV5=1.7mv 问题：一、诊疗二、诊疗依照三、鉴识诊疗四、辅助检查五、治疗预后参照答案：（共分）一、诊疗（ 2.3 分）1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6 分）2，呼吸衰竭，型（0.3 分）3，肺性脑病（0.2 分）4，心功能IV 级（ 0.2 分）5，慢性喘气型支气管炎（0.4 分）6，慢性堵
12、塞性肺气肿（0.4 分）7，陈腐性肺结核（0.2 分）二、诊疗依照（1.5 分）1，慢支病史数十年，有抽烟史（0.3 分）2，临床上有右心功能不全的症状及体征（0.3 分）3，有肺动脉高压，右室肥大的凭证（0.3 分）4，除外其余心脏病（0.3分）5，肺芥蒂基础上，因为肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3 分）三、鉴识诊疗（ 1.2分）1，风湿性心脏病（0.4 分）2，发绀型先本性心脏病（0.4 分）3，冠芥蒂（ 0.4 分）四、辅助检查（ 1.8分）1，血 K， NaCL（ 0.5分）血 GPT，血糖 BUN（ 0.2 分）2，痰培育 +药物痰涂片（0.5 分）3，痰找 TB菌（ 0.2分）4
13、，超声心动图（ 0.2 分）5，便 RT+潜血（ 0.2 分）五、治疗预后（3.2分）1，呼吸衰竭（1.6分）（1）踊跃控制感染，采用广谱强力抗生素（0.4 分）（2）畅达呼吸道，解痉化痰，成立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4 分）（3）呼吸机辅助通气（0.4 分）（4）连续低流量吸氧（0.4 分）2，心力弱竭（1 分）（ 1）利尿剂间歇少量（ 0.4 分）（ 2）强心剂，小剂量酌情（ 0.4 分）（ 3）血管扩充剂（ 0.2 分）3，并发症办理及对症治疗（0.6 分）（1）纠正酸碱均衡失调及电解质杂乱（0.2 分）（ 2）纠正心律失态（ 0.2 分）（ 3）营养支持（ 0.2 分）病例题 04 较难患者男， 55 岁，今年4 月因喘气呼吸
