深圳市人居环境委员会制 深圳市建设项目环境影响审批申请表(生产类).doc

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1、环保编号收文日期第 号201 年 月 日项目分类情况III级II级I级以下内容由企业填写(必填)流域代码行业代码经济类型所 在 行 政 区罗湖福田南山宝安龙岗盐田深圳市建设项目环境影响审批申 请 表(生 产 类)建设项目名称:主要投资单位名称: (公章)深圳市人居环境委员会制一、 建设项目概要1.1、 项目名称项目注册地址项目建设地址1.2、是否水源保护区:是否;是几级区:准二级一级1.3、经营行业1.4、员工总数人;1.5、项目总投资万元人民币;拟用于防治污染资金万元; 附:项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身 份证影印件1.6、项目法人代表联系电话联系地址1.1、 联系人姓名深圳市

2、联系电话联系地址1.8、拟投产日期 年 月1.9、建设性质:(新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办)一、 项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层企业情况)和经营场地坐标。 界址点坐标: 示意图: 北X坐标Y坐标 三、建设项目特征(请在隶属项目特征前的“”内划“”)3.1、属于非生产性项目。3.2、属于工业生产项目(申报此项者,填报第“四”部分)。 3.3、属于其它建设项目,包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等(申报此项者,填报第“五”部分)。四、工业生产项目(本表填不下,请

3、加附页)4.1、产品(年产量)4.2、主要原料(年用量)名称数量(单位)名称数量(单位)4.3、主要设备或设施名称规格(型号)数量(单位)备注4.4、附属设施:备用发电机型千瓦发电机台;燃油类别;用量吨/日;锅炉型吨锅炉台;燃油类别;用量吨/日;其它4.5、排水情况工业用水量(吨/日);生活用水量(吨/日);工业废水排放量(吨/日);生活废水排放量(吨/日);重复用水量(吨/日);废水排放去向(吨/日);4.6、产品生产工艺流程框图(如有废水、废气、废渣、噪声产生,需明确标出产生环节,并用文字说明):4.7、拟采取的防治污染措施五、其他项目声明:本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表(亲笔) (注:委托签名须附委托书) 年 月 日注意:1、申请表和我委批复为实施建设和经营管理之合法依据,遗失可能受法律追究。 2、 我委批复后五年内实施建设有效,如超过五年不动工建设,建设单位须依法报我委重新审核

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