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1、环保编号收文日期第 号201 年 月 日项目分类情况III级II级I级以下内容由企业填写(必填)流域代码行业代码经济类型所 在 行 政 区罗湖福田南山宝安龙岗盐田深圳市建设项目环境影响审批申 请 表（生 产 类）建设项目名称：主要投资单位名称： （公章）深圳市人居环境委员会制一、 建设项目概要1.1、 项目名称项目注册地址项目建设地址1.2、是否水源保护区：是否；是几级区：准二级一级1.3、经营行业1.4、员工总数人；1.5、项目总投资万元人民币；拟用于防治污染资金万元； 附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身 份证影印件1.6、项目法人代表联系电话联系地址1.1、 联系人姓名深圳市
2、联系电话联系地址1.8、拟投产日期 年 月1.9、建设性质：（新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）一、 项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）和经营场地坐标。 界址点坐标： 示意图： 北X坐标Y坐标 三、建设项目特征（请在隶属项目特征前的“”内划“”）3.1、属于非生产性项目。3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。 3.3、属于其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分）。四、工业生产项目（本表填不下，请
3、加附页）4.1、产品（年产量）4.2、主要原料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）4.3、主要设备或设施名称规格（型号）数量（单位）备注4.4、附属设施：备用发电机型千瓦发电机台；燃油类别；用量吨/日；锅炉型吨锅炉台；燃油类别；用量吨/日；其它4.5、排水情况工业用水量（吨/日）；生活用水量（吨/日）；工业废水排放量（吨/日）；生活废水排放量（吨/日）；重复用水量（吨/日）；废水排放去向（吨/日）；4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：4.7、拟采取的防治污染措施五、其他项目声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日注意：1、申请表和我委批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。 2、 我委批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，建设单位须依法报我委重新审核
