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1、医疗高质量检查状况通告合用标准文档医疗质量检查状况的通知为加强医院高质量发展，连续改进质量，保障医疗安全，11 月中旬至 12 月上旬，我院组织各科连续改进医疗质量工作状况进行了检查，现将检查状况通知以下:一、检查依照及容依照卫生部病历书写基本规（2010 版）、医疗质量管理方法、省住院病历评定标准 (2016 版)、医院处方谈论管理规 (试行 )、国家卫计委医疗核心制度要点等为依照，检查容主要包括医疗核心制度履行状况、病历质量、医疗要点工作落实情况、“三合理”规履行、医院感染管理工作等。二、主要成绩从检查状况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗要点工作的积极性明显提升，针对先期
2、明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提升，医疗核心制度获取进一步落实，临床路径、处方谈论等要点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提升，真切做到连续改进。(一 )医疗核心制度有力履行各科医务人员“连续改进质量、保障医疗安全”的意识明显加强。各科针对前期检查中部分核心制度履行不力的问题，加强医疗核心制度的培训核查工作，医务人员对医疗核心制度掌握与履行度有了明显提升。1、医师值班与交接班制度所查科室都能推行24 小时在岗的三级医师负责制，住院医师担当第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能的确履行各自的职责。部分科室努力战胜值班人员不足的状况，医务人员主动
3、加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。 / 文案大全合用标准文档值班医师能认真履行职责，要点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视，接班报告认真书写等均基本到位。药剂科、检验科、输血科、B 超室、影像科等科室均建立了24 小时备班制度。2、三级医师查房制度各科上级医师能做到患者住院 48 小时首次查房，病危病人 24 小时查察，急、危抢救病例随到随看 ;关于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天亲近观察病人病情变化。科主任或主任医师对新住院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或判定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度履行状况。主治医师能做到每日查
4、房一次，每周查房时间固定，对本组重危疑难病人、新住院病人，诊断未明、治疗收效不好的病人，能做到要点检查，及时拟定，调整、完满治疗方案。在查房中，能注意检查住院医师的工作和病历书写质量，并及时更正病历。住院医师宽泛做到巡视一般病人的同时，要点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，查察化验报告单、解析检查结果，提出进一步检查或治疗建议，检查当天医嘱履行状况，恩赐必要的临时医嘱，并开次晨特别检查的医嘱 ;绝大多数住院医师能依照规定每日上午、下午各查房一次，发现问题及时办理，做好记录，并向上级医师报告 ;关于新住院的一般病员能在 2 小时查察病员 ;上级医师认真更正下级医师书写的病历，并签字。
5、3、会诊制度各科在本病区或本科会诊，能由住院医师提出，经主治医师或主任医师赞成，召集本病区、本科的医护人员参加。科间会诊做到由住院医师提出，经主治医师或科主任赞成后填送会诊单。一般性科间会诊，应邀科室能在当天派医师前往会诊，并及时将会诊建议记录在会诊单上。检查时，模拟急诊科病人急会诊，查阅重症病人住院病历急会诊单，绝大多数医院应邀医师能在10 分钟到达会诊科室。大多数文案大全合用标准文档会诊能按规定，由申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角写明“全院会诊”字样，有医务科牵头负责组织，应邀科室由高年资主治医师以上参加，会诊结束后能及时书写全院会诊建议。4、危大病人抢救制度各
6、科对危大病人就诊推行首诊负责。医护人员能比较熟练地掌握各种抢救设施使用及抢救老例，的确做到急病人所急。各种抢救、治疗设施及基本设施基本齐全，推行专人保留、如期检修，满足抢救工作需要。抢救药品能如期检查，及时补充更换。绝大多数抢救记录在抢救后6 小时完成。疑难危大病例谈论基本规，记录完满。5、手术安全核查制度绝大多数科室均能由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。能为手术患者配戴标有患者身份鉴别信息的表记。手术安全核查有手术医师或麻醉医师主持，三方共同履行并逐项填写手术安全核查表。基本都能按要施手术安全核查的容及流程，麻醉推行前、手术开始前、患者走开手术室前，按手术安全核查表依次核对
7、。术中用药、输血的核查，能由麻醉医师或手术医师依照状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。各项核心制度履行较好，管理较规的科室是 :外科、妇产科(二)病历处方质量明显提升本次所查病历均为手术等病例，并随机抽取 100 门诊处方进行检查。从检查的状况来看，各科特别重视医疗文件的书写质量，加强了病历、处方质量的管理。以提升病案质量为切入点，明确责任，狠抓卫生部病历书写基本规和省卫生厅病历书写规的培训与落实，加强了病历书写的质量控制，医务人员规书写病历的自觉意识明显加强。所查的大多数病历书写工整、无明显涂改印迹，格式规、无漏项，上级医师审查签字及时正确，文案大全合用标准文档三
8、级医师查房、疑难危大病例谈论等核心制度在病历中获取较好的落实。检查过程中发现很多优秀病历，书写规、字体工整、项目填写俱全、核心制度落实到位，医嘱改变记录及病情变化记录完满、详细，获取检查专家的一致认可。病历处方质量较好的有外科、妇产科。(三)医院感染管理进一步加强自今年 8 月份县卫健局组织对全县一级以上医院医疗服务质量明查暗访后，各科针对检查中发现的问题，比较近期出台的医院感染管理相关法律、法规、标准操作规程等，认真梳理、落实整改。1、领导高度重视，工作有序推进。医院院长作为感染管理第一责任人，从全国多起重要医院感染事件中汲取经验教训，法律意识、责任意识明显加强。主要体现在平常会议上的屡次重
9、申、对医院感染要点部门的加大投入、将感染管理工作纳入全院医疗质量管理及核查容等方面。我院领导大力支持，感染管理职能部门核查力度大，有效保证了感染管理工作质量。2、要点部门、要点部位感染管理质量连续提升。大多数感染管理要点部门流程、布局、设施吻合感染管理要求。3、隔断与防范工作获取了要点关注。绝大多数科室均能按相关规定装备防范用品并正确使用。各科均拟定职业裸露办理流程及报告制度，部分科室对发生职业裸露的人员评估后免费注射乙肝高效价免疫球蛋白，并进行血液检查随访，使职工的健康安全获取保障。4、医院感染管理知识与技术全员专业培训收效明显。检查发现，绝大多数科室被核查的医务职工职业安全防范、医院感染暴
10、发、卫生洗手等应知应会掌握状况优秀。知识与技术培训形式多样、奏效明显，坚持每季一期医院感染管理知识培训，有效普及感染管理知识。(四)医疗要点工作进一步推进。文案大全合用标准文档所查科室针对先期明查暗访中存在的不足，依照要求，加大各项医疗要点工作的推进力度、积极推行临床路径管理工作，落实医院投诉管理、处方谈论工作等，各项工作有序睁开。1、关于临床路径管理试工作。所查科室均建立了临床路径、工作领导小组、质控管理组、科室推行小组等组织、，组织分工明确，职责清楚。结合本院本质，科学编制试点病种的推行性临床路径，同时睁开临床路径推行结果的评估和谈论工作。3、关于医院投诉管理工作。我院能认真落实卫生部医院
11、投诉管理方法(试行 )和省卫健委医院投诉管理推行细则 (试行 )，建立了医疗质量安全管理相结合的管理责任制度，建立了医患瓜葛办理工作领导小组，指定了特地科室一致肩负医院投诉管理工作，拟定并完满了重要医疗瓜葛事件应急办理方案，建立临床、护理、医技、后勤等部门的沟通制度，加强了沟通协调，提升投诉办理工作效率。严格落实“首诉负责制”，认真检查，及时将办理建议反响给投诉人，并做好投诉登记工作。履行重要医疗过失行为医疗事故报告制度，及时上报。4、关于处方谈论工作。卫生部医院处方谈论管理规(试行 )转发后，我院认真研究、建立了在医院医疗质量管理委员会和药事管理委员会领导下的处方谈论专家组和工作小组，在原有
12、工作的基础上结合规要求，积极睁开处方谈论工作。四、主要存在问题(一)核心制度有待进一步落实诚然经过整改与连续改进，核心制度履行状况有了明显的改进，但是检查中仍然存在不足之处，先期检查中发现的一些问题仍旧存在。三级查房流于形式，上级医师查房记录过于简单，缺少解析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗状况不够深入、全面，对病人管理存在弊端，安全意识冷漠。交接班记录不及时、不完满，过于简单，流于形式。有会诊医嘱却无会诊记录单，部分医院的全院会诊文案大全合用标准文档例数偏少。急诊室人力装备不到位、管理不严，急诊救治能力有待提升。医护人员“三基”训练需进一步加强，现场核查抢救操作技术、抢救仪器使用、
13、常有急诊的办理等，少许医护人员操作不熟练、应急办理程序和方法不当、基本救治知识回答不全面。(二)病历处方质量有待提升病历处方质量与标准要求存在差距，主要表现为书写不规和医疗核心制度落实不到位。1、对病历书写规的理解和履行不够到位。很多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够;首次病程记录对诊断依照的记录或描述不够规，部分缺少鉴别诊断容。2、核心制度的落实不够到位，病历涵质量有待提升。三级查房制度涵质量不高，主治以上医师查房记录流于形式，缺少对病人个体诊治方案等的针对性解析，缺少指导意义 ;部分危重及疑难病人缺少抢救或谈论记录，个别二级手术等缺少审批单。3、此次检查中发现较宽泛存在的重度弊端现象，必定赶忙加以改进和规，上级医生查房容与首次病程记录几乎同样，有大篇幅拷贝现象;应以科室为单位的术前谈论存在“组谈论”或23 人发言记录，且谈论容简单，不吻合规要求;非患者自己签字的各种赞成书缺少授权委托书也许受委托人员的明。(三)医院感染管理能力仍待提升。所查医院对感染管理相关法律、法规、标准操作规程等履行力度不一，落实情况不平衡。检查中反响的部分问题，需进行有效督查并及时整改。1、医院感染要点部门的投入和督查力度有待加。感染要点部门的医务人员编制宽泛不足，有的医院差距较大。少许医院手卫生设施与用品不能够满足本质需要。部分科室
