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1、郑州市产学研合作方案工程申 请 书工程名称： 工程领域： 申请人： 申请单位签章： 合作单位： 填报日期： 年 月 日 推荐部门签章： 郑州市科学技术局制7 / 117 / 117 / 11填 报 要 求1 本工程仅针对高等学校、科研院所包括由政府主导成立的新型研发机构。2 申请书内容必须真实有效、所附材料齐全。3 申请书中的工程团队及工程负责人指的是工程申请单位的工程团队及工程负责人。4工程申报人除填写?郑州市产学研合作方案工程申请书?外，还需按要求提供相关资料的复印件提供的复印件材料需签署“此件与原件相符并加盖提供该材料单位公章。网上申报时，相关材料扫描后上传。 5工程应在申请前已完成施行
2、。6“申请书打印规格统一使用A4纸，按照所提供模板进展填写，小四号宋体字，于左侧装订成册。目 录一、 概况 二、 工程总结报告 （一） 工程简介（二） 工程执行情况（三） 主要科技创新点（四） 产学研结合情况、经济效益和社会效益三、工程财务决算报告 （一） 工程施行、经费收支总体情况 （二） 工程经费收入情况（三） 工程经费支出和结余情况 （四） 工程经费核算管理情况 四、工程申请单位、工程合作企业及推荐部门意见五、其他有关附件、证明材料复印件一、概况工程概况工程名称所属产业领域战 略 性新兴产业 1、新一代信息技术 2、生物 3、新能源 4、新能源汽车 5、新材料 6、节能环保 7、高端装备
3、制造传统产业 1、食品 2、有色 3、化工 4、装备制造 5、汽车及零部件 6、纺织服装其他产业起止时间以科技合作协议或合同为准工程经费万元工程总收入企业投入经费工程申请单位自筹经费科技合作协议或合同登记编号协议或合同类型技术交易总金额万元已发生技术交易金额万元主要成果形式1、论文论著 篇 2、研究报告 篇 3、新产品或农业新品种 项 4、新装置或科学仪器 台 5、新材料 种6、新工艺或方法 种 7、计算机软件 部8、新药证书或临床批件 项9、其他 专利情况申请专利数项其中：创造专利项受权专利数项其中：创造专利项工程获得奖励情况国家科技进步奖1.一等奖 项 2.二等奖 项国家技术创造奖1.一等
4、奖 项 2.二等奖 项省级科技进步奖1.一等奖 项 2.二等奖 项 3.三等奖 项完成论文、论著篇、册论文发表专著出版普通期刊核心期刊工程经济效益万元新增年消费才能新增就业人数新增年销售收入新增年出口创汇万美元新增年纳税总额新增年净利润工程团队概况工程负责人姓名性别年龄民族党派单位职称职务现从事专业 电子邮箱是否入选国家“千人方案 1、是 2、否是否入选我省“百人方案 1、是 2、否是否入选我市“智汇郑州人才工程 1、是 2、否主要参加人员姓 名性别年龄民族党派单位职称职务现从事专业工程申请单位概况单位名称单位性质 1、高等学校 2、科研院所法人代表通信地址联络 联 系 人 邮政编码电子邮箱组
5、织机构代码或统一社会信誉代码 单位银行账户全称开户银行全称账号获得市级以上技术研发资质情况 1、工程技术研究中心2、重点实验室 3、工程研究中心 4、工程实验室5、产品质量监视检验中心 6、创新型科技团队 7、其他 合作企业概况企业名称企业登记注册类型 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、 6、股份 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业主管部门法人代表通信地址联络 联 系 人 邮政编码电子邮箱组织机构代码或统一社会信誉代码注册时间信誉等级 银行账户全称开户银行账户二、工程总结报告一工程简介正文二工程执行情况对照科技合作协议或合同约定进度，列出完成情况三
6、主要科技创新点应简明、准确、完好地阐述工程具有创造性的关键技术，客观、详实的比照国内外同类技术的主要参数、效益及市场竞争力等四产学研结合情况、经济效益和社会效益1工程应用情况就本工程的消费、应用、推广等情况进展概述2工程产生的直接经济效益3工程施行形成的主要技术成果情况4社会效益应说明本工程在推动行业技术进步、保护环境和节能减排、培养人才等方面所起的作用三、工程财务决算报告一工程施行、经费收支总体情况二工程经费收入情况合作企业拨付本单位的资金、工程申请单位自筹资金及其他资金到位情况。三工程经费支出和结余情况为施行该工程付出的直接本钱和间接本钱，按经费支出科目逐项说明。工程经费结余情况。四工程经
7、费核算管理情况工程经费收入和支出如何管理、审批？工程经费收支是否专账核算？工程经费收入的账务处理情况，经费收入是否开具发票？经费收入是否纳税？工程经费结余如何分配？工程收入决算总表金额万元经费收入金额万元备注1合作企业投入 2工程申请单位自筹资金3其他资金经费收入合计工程支出决算总表金额万元经费支出工程总经费使用情况万元合作企业投入经费使用情况万元一直接费用1设备设施费2材料费3测试化验加工费4燃料动力费5差旅费6会议费7国际合作与交流费8出版/文献/信息传播/知识产权事务费9劳务费10专家咨询费11其他费用二间接费用经费支出合计经费结余工程经费收支决算明细表1经费收入：合作企业投入金额单位：
8、万元凭证号汇款企业汇入金额到账日期 资金用处金额合计企业汇款凭证复印件必须作为附件附后并加盖单位财务公章2合作企业投入经费支出：按支出科目逐项、逐笔列出，格式一样，行数可根据实际增减，须加盖单位财务公章(1)研发设备费金额单位：元凭证号摘要 金额 支出日期金额合计(2)材料费凭证号摘要 金额 支出日期金额合计支出凭证复印件必须作为附件附后。四、工程申请单位、工程合作企业及推荐部门意见工程申请单位承诺本单位承诺，工程所提交的材料均完好真实、客观有效，绝无虚报隐瞒，本单位对申报材料的真实性承担相应法律责任。 工程负责人：签字 单位财务负责人：签字 工程申请单位：盖章 年 月 日工程合作企业承诺本单
9、位承诺，工程所提交的材料均完好真实、客观有效，绝无虚报隐瞒，本单位对申报材料的真实性承担相应法律责任。 合作企业法人代表：签字 合作企业财务负责人：签字 合作企业：盖章 年 月 日推荐部门意见： 负责人： 签章 年 月 日五、 其他有关附件、证明材料复印件（一） 具有明确合作目的的协议或合同签订时间在工程申请之前三个年度内（二） 合作企业拨付的工程研发资金银行转款证明汇款人、收款人、汇款金额、汇款日期等相关信息须明晰可辨，银行转款证明中汇款人名称须与科技合作协议或合同中企业名称一致，汇款日期须在科技合作协议或合同约定的工程施行期限或付款期限内（三） 合作企业法人营业执照（四） 郑州市科技型企业备案证明（五） 在全国企业信誉信息公示系统中注册信息的截图（六） 高等学校或科研院所收款凭证加盖财务专用章（七） 合作企业投入经费支出凭证加盖财务专用章（八） 合作企业成果应用情况和评价意见证明材料（九） 相关知识产权证明（十） 客观评价材料国家、省相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、评价意见等（十一） 获奖情况证明（十二）
