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1、 螺旋CT平扫及多期扫描诊断小肾癌24例分析 【关键词】 肾癌;体层摄影;X线计算机;多期扫描 摘 要 目的：探讨小肾癌螺旋CT多期扫描的影像特征及其病理基础。方法：回顾分析24例经过病理证实的小肾癌，手术前均经螺旋CT平扫描及皮质期和实质期增强扫描，部分加肾盂期扫描,观察总结小肾癌螺旋CT多期扫描的影像征象并分析其病理基础。结果：24例小肾癌平扫呈等或略低密度19例，略高密度5例;边缘清楚18例，边缘模糊6例;内部密度均匀17例，不均匀7例，其中3例见小点状钙化;增强扫描皮质期一过性不均匀显著强化19例，轻中等度强化5例;实质期及肾盂期肿瘤强化明显减弱,强化后边缘均清楚，9例见肿瘤与肾实质间
2、低密度带。结论：小肾癌螺旋CT平扫形态学特点大部分边界清楚，密度均匀，增强扫描皮质期一过性不均匀显著强化，皮质后期及实质期强化迅速减低，这种多期扫描的“快进快退”型强化特点，能提高小肾癌的检出能力及定性诊断率。 关键词 肾癌;体层摄影;X线计算机;多期扫描 肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的75，就诊时多数病人为中晚期,预后不良。近年来随着影像技术的进步，肾癌的早期发现率和正确诊断率有了较大的提高,尤其是多层螺旋CT(MSCT)的应用能更很好的显示肾癌的影像学特点。我们通过对24例小肾癌的螺旋CT平扫及多期扫描分析，观察总结小肾癌螺旋CT多期扫描的影像征象并分析其病理基础,认为螺旋C
3、T多期扫描能够明显提高小肾癌的检出率。 1 资料与方法 临床资料 本院1998年至2017年经手术及病理证实的小肾细胞癌症24例，男15例，女9例。年龄30岁75岁，平均56岁;无临床症状17例，常规体检超声发现肾肿块4例，诉腰痛2例，无痛性肉眼血尿1例。螺旋CT检查前均先行超声检查,所有癌灶均经手术病理证实，均单发，小肾癌3例(直径3 cm)，均无症状。 仪器与方法 仪器使用Siemens emotion 6 Sensation CT机和高压注射器，患者常规空腹至少8 h，扫描前20 min口服2阳性对比剂或水800 ml1 000 ml充盈胃肠道，先作平扫，范围包括两侧肾区。然后分别作肾脏
4、皮质期、实质期及肾盂期螺旋CT增强扫描。增强时采用非离子型碘对比剂(碘海醇300 mgIml)，肘前静脉高压注射器注射，剂量80 ml100 ml，速度 ml/s3 ml/s，皮质期延迟时间25 s30 s，实质期70 s90 s，肾盂期超过4 min。注射完毕后30 s开始作全肾脏皮质期增强扫描，层厚7 mm10 mm，重建间隔5 mm10 mm，螺距10，120 kV，200 mAs。 2 结果 24例小肾癌局限于实质内，直径 cm cm,边缘清楚18例，边缘模糊6例,其中15例有肾外形局部膨隆。平扫呈等或略低密度19例，略高密度5例，CT值32 Hu53 Hu，内部密度均匀17例，不均匀
5、7例，其中3例见小点状钙化。增强扫描皮质期一过性不均匀显著强化19例，见内部有液化坏死，5例均匀，CT值增加20 Hu80 Hu。有18例高或等于正常肾皮质，6例低于肾皮质高于髓质。实质期及肾盂期肿瘤强化明显减弱,强化后边缘均清楚，9例见肿瘤与肾实质间低密度带，4例与肾实质相等。肾盂期增强扫描，发现7例肾盂肾盏受压移位3例侵及肾盂。全部病例末见肾周脂肪间隙受侵及时性周围淋巴结大，未见肾静脉和下腔静脉癌栓。24例中多期螺旋CT正确诊断22例，误诊2例,正确诊断率为%;病理结果：透明细胞癌21例，混合细胞癌3例。 3 讨论 肾实质癌或称肾细胞癌，简称肾癌，是最常见的泌尿系统恶性肿瘤。起源于近端肾小
6、管内皮细胞，具有多种分化潜能,可分化成透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞。它们的恶性程度依次递增为透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞;透明细胞占肾癌的绝大多数,颗粒细胞其次,梭形细胞最少,6070为两种细胞混合存在的肾癌。肿瘤血运丰富,周边可有假包膜,瘤内可有坏死、囊变、出血和钙化,局部浸润、淋巴、血行为本病的转移途径。小于3 cm的肿瘤称为小肾癌，属于Robson I期，手术后5 a生存率达80%以上1,2，因此早发现早治疗非常重要。小肾癌一般无临床症状，病灶较小，甚至部分病例肾脏轮廓也无改变，螺旋CT具有容积扫描，可薄层重建，分辨率高，扫描速度快的优势，避免了小病灶因呼吸移动而漏诊。部分小肾癌平扫时呈
7、等密度，亦未引起肾盏改变，也无坏死、液化的表现，易被误诊为驼峰肾，螺旋CT增强扫描可因病灶强化避免漏诊1。多期增强扫描一次注射造影剂先后完成肾脏皮质期、实质期和肾盂期扫描，进一步提高了部分皮质期显著强化而实质期扫描呈等密度未能显示的小肾癌的检出率。螺旋CT多期扫描更有利于对肾癌的血供、癌瘤边缘、肾周间隙、肾周血管淋巴结、邻近器官的显示，有益于术前准确分期，指导手术方案、估计肿瘤预后。我们通过对24例小肾癌的螺旋CT平扫及多期扫描分析，观察总结小肾癌螺旋CT多期扫描的影像征象,认为螺旋CT多期扫描能够明显提高小肾癌的检出率。 螺旋CT平扫小肾癌以等或略低密度多见，个别可为略高密度。肿瘤密度和细胞
8、排列方式有关，实性肿瘤密度较低，乳头型和小管型密度较高3,4。平扫下小肾癌相对于大肾癌的肿块密度多数均匀，推测与肿瘤体积小肿块内部出血、液化坏死相对少有关，而在肿瘤体积超过3 cm的病灶，平扫内部密度不均匀者居多。增强后无论肿瘤大小，多数密度不均匀，本组为%(19/24)，这与透明细胞癌胞浆含大量胆固醇和肿块内部出血、液化坏死的病理改变有关。本组小肾癌大部分边界清楚，呈圆形或椭圆形，有9例增强后见假包膜形成，这种肿瘤假包膜，是由肿瘤周围形成的反应性纤维包膜和受压的肾实质构成的瘤周结构，是癌细胞恶性程度较低，浸润性也低的表现，在术后病理切片中，这种包膜比CT下所能显示的更多见。少部分瘤灶边缘不清
9、者大多无包膜，癌细胞分化程度较低，呈浸润性生长3。有研究认为，边界不清的肿瘤有较高的细胞核分级，表明边界不清的肿瘤，其生物学异质性更复杂，恶性程度更高，预后更差4,5。因此，通过CT扫描发现肾癌瘤灶边缘模糊，应该提高警惕，尽快手术。螺旋CT多期扫描对小肾癌的诊断有优势5。约75%90%的肾实质癌是富血供的，肿瘤组织基质中可见丰富的窦样血管，血流丰富代谢较快，快速团注造影剂后与同样血流丰富的正常肾皮质同时显影而明显强化，等于或高于皮质强化程度，随后造影剂快速代谢，强化迅速减弱低于或等于同期肾实质。所以小肾癌三期增强扫描有“快进快出”的特点，这种强化形式有助于肾癌的定性诊断。表现为瘤灶在皮质期呈早
10、期强化，且强化十分明显，强化CT值可增加40 Hu100 Hu，在皮质后期或肾实质期，肿瘤强化开始下降，呈不均匀的低密度，肿瘤边缘更为清楚。本组有19例具有上面描述的强化特点，2例早期强化不明显，CT值增加15 Hu25 Hu，病理上肿瘤细胞排列为乳头型、肿瘤基质中窦样血管较少见。另外本组有4例小肾癌皮质期显著强化而实质期增强扫描与正常肾实质等密度而未能显示，这提醒我们皮质早期扫描对发现早期强化的小肾癌的重要价值，它可以避免由于单纯实质期扫描出现假阴性而漏诊。本组通过肾盂期增强扫描，发现7例肾盂肾盏受压移位、3例侵及肾盂。所以肾盂期增强扫描对小肾癌也有一定价值，有利于指导手术方案。这种多期扫描
11、，能提高小肾癌的检出率及定性诊断率。 与小肾癌鉴别的主要是错构瘤,肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤），是常见的肾良性肿瘤，多数无症状，易于与小肾癌混淆，其确诊依靠螺旋CT薄层扫描，只要能检出脂肪成分即可，脂肪成分在CT上呈负值，在-40 Hu-100 Hu之间。其次是高密度肾囊肿,当囊肿合并出血、感染时，需要与肾癌鉴别，其特点是增强扫描无强化，而大多数肾癌是富血供的，多期扫描有快进快退这一征象可与之鉴别3。 综上所述,螺旋CT平扫及多期扫描有利于小肾癌的发现和确诊,增强做皮质期、实质期及肾盂期多期扫描,可很好显示肾癌病灶内造影剂“快进快出”和假包膜等特征性表现,容易显示下腔静脉瘤栓和淋巴结增大,提高
12、临床分期的准确性,为选择治疗方案和判断预后提供依据。 参考文献： 1 郭燕，黄兆民，刘明娟，等.螺旋CT在小肾癌诊断中的应用J.中华放射学杂志，2001，35(8)：627. 2 Szolar DH，Kammerhuber F，Ahziebler S，et helical CT of the kidney：increased conspicuity for detection and characterization of sn1au( 3 丁庆国,陈振湖,胡春洪，等.小肾癌的螺旋CT诊断J.中国医学影像学杂志,2017，12(6):421424. 4 朱天照,王仪生,夏同礼，等.小肾癌的CT与病理对照研究J.中华放射学杂志,2000,34(10)：697700. 5 Birnbaum BA，Jacobs JE，Ramchandani helical CT：comparison of renalmasse enhancement during the corticonwduHary anti nephmgraphic phasesJ.Radiology，1996，200(3)：753. 1 / 1
