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1、悬壶论慢性前列腺炎序慢性前列腺炎是男科常用疾病,久治不愈,对男性身心均有巨大的折磨,对医生而言,也是头疼的疾病。对此类病的学习、研究、临床在下已有十年时间，稍有些体会,特总结以供同仁参照。NH对前列腺炎综合征有一种划分，我在这里重要讨论的是类慢性细菌性前列腺炎、类慢性非细菌性前列腺炎慢性盆腔疼痛综合征（CPPS)。类急性细菌性前列腺炎、类无症状炎性前列腺炎不在本文讨论范畴内，由于中医临床常用类和类。一位慢性前列腺炎患者来就诊，我一方面辨别细菌性还是无菌性的。细菌性的可以使用抗生素,阿奇霉素、左氧氟沙星之类的就可以。小便和前列腺液里细菌符合非细菌性慢性前列腺炎的诊断，即停用抗生素。某些症状不复杂
2、的慢性细菌性前列腺炎，使用抗生素就能解决问题，这是再抱负但是的事情。固然诸多没这样简朴，需要持续使用中药。我习常用症状来划分慢性前列腺炎,此病有四组症状:一是排尿的症状,涉及尿频、尿急、尿痛等；二是疼痛的症状,涉及栓皮带那一圈、小腹部、会阴部、腰骶部、大腿内侧等部位的疼痛;三是精神神经症状，涉及失眠、烦躁、抑郁等;四是性功能变化的症状如阳痿、早泄等。用症状来划分慢性前列腺炎的好处是临床上好把握，不仅可以对症解决患者症状，并且也好推求症状形成的因素,有助于对因治疗，避免胡子眉毛一把抓,既有针对性,也利于治病求本。一、排尿症状排尿症状是最常用的症状,清热利湿是大法，但是不能死守此法而不知变通。舌红
3、苔腻,脉有力者，可以用四妙散,加生蒲黄、蒲公英。生蒲黄除了活血止血等功能外,尚有利尿通淋的效果,在此加用，非常合适;蒲公英除了清热解毒外,也可以利尿通淋，此外此药有一定健胃的作用,印度医学里此药为健胃药，慢性前列腺炎一般需长期服药,因此选药一定要兼顾到方方面面。我刚学男科时，此前一同事带其一亲戚来找我治疗,30余岁,舌脉如前面描述，患者言此前有感染史，服抗生素后小便常规已正常而仍有尿频、尿急症状，被诊断为慢性前列腺炎。患者同步诉有疲乏感觉，乃处以四妙散，加生蒲黄、蒲公英、黄芪。后就此病问过教师，教师说大方向没错，但黄芪用的有点问题,常规状况下应当考虑湿气困脾的状况，先加藿香之类,等舌象好些后再
4、加补气药。但后来遇到同事,言其亲戚症状缓和较好,并感谢云云。但我觉得教师的见解还是很有道理，是经验的体现。此例是我治疗过的第一例慢性前列腺炎,幸而取效也许是一方面祛湿的药力量远不小于补气药,另一方面是此例也许确有久病气虚的状况。尚有一种治法，就是用小柴胡汤化裁,药用柴胡、黄芩、法夏、太子参、生蒲黄、蒲公英等,此法的应用指征是湿热没有上面的严重，而存在气阴稍有局限性的状况。所谓“淋由肝胆,浊由心肾”,用小柴胡燮理三焦,疏肝利胆,加生蒲黄、蒲公英利尿，也是较好用的方子。这些都是常规治法，虽然慢性前列腺炎以尿路症状为主的,也不能过用、滥用此法，应中病即止，舌脉一变,即应改弦更张,随证治疗，只有这样才
5、干彻底治愈疾病。临床常用此法用过头的状况,有病人素体局限性,服用八正散半年，即六脉沉细无力,而尿痛始终不缓和,投以真武汤和肾气丸一周即不再尿痛。临床还可以看到湿随气陷的，这种多半素体气虚或阳虚，经长时间清热利尿，致两寸脉弱,舌根苔厚腻,可以用补中益气汤一类的思路,用升麻、柴胡、苏叶、薄荷之类宣肺，黄芪、人参、白术、茯苓等健脾,稍佐二妙散,黄柏少用，确属下焦有寒,可加砂仁、肉桂。但是这种治法也不绝对，特别对于二十岁左右的年轻人,就要小心，也许吃几付这样的处方就需要调节处方了,由于对于体质稍好或年轻男性而言，见两寸脉弱，或六脉都弱者,舌苔白腻水滑如霜冻者,很也许是赵绍琴老常讲的“凉遏”、“寒凝”那
6、种状况，只要一疏透,下面还是有湿有热。因此慢性前列腺炎治疗之难可见一斑。但是只要我们认真分析此病湿、热、毒、瘀、虚、郁几种因素的多寡，随证调节处方，还是能取效的。慢性前列腺炎只剩一种症状的时候，多半难治，例如其她症状缓和了，只剩一种尿频的症状,要完全改善，非常慢,这个不跟病人讲清晰,真的很难治愈。这种诸多时候需要缩泉丸与祛湿热药同用，慢慢能起效，有些最后剩余的一种症状，一治疗就是半年都很正常。二、疼痛症状慢性前列腺炎导致的疼痛症状，多从气滞血瘀考虑，合适考虑夹湿的状况，常用小柴胡汤、逍遥散、桃红四物汤甚至血府逐瘀汤之类的处方,行气活血是大法，也需要合适加祛湿之品，我常用还是生蒲黄、蒲公英之类。
7、行气活血之品有几样药,临床加用效果极好,此类药我觉得首推片姜黄，此药兼具行气与活血之效,感觉不怎么助湿，另一方面是延胡、炒川楝子。郁金反而很少用，没积累有关郁金的经验。这个是用药习惯，是偏好。记得此前在学校附院男科实习,教师不在的时候治疗过一种病人,即用柴胡、黄芩、法夏、太子参、生蒲黄、蒲公英、延胡、炒川楝子、片姜黄之类治疗一前列腺疼痛的患者，效果极好。疼痛者脉多弦，舌质偏暗的多。临床属于实证的多,虚证的少。但也有久治不愈的，曾经遇到过一位慢性前列腺炎疼痛的病人，吃药似效非效,最后我也没啥措施了,就说我给你开个中成药，你回去慢慢吃吧，熬药也挺麻烦的。并说这个要吃好久才干缓和,汤剂不好坚持。于是
8、叫患者去买前列通瘀胶囊服用,其实当时我也不懂得能否治好。后来过了半年多时间,病人又来找我看病,我已经记不大清晰这个病人了,当时患者感冒了，我说你是不是此前来找我看过,此前好象不是看感冒病吧。患者说此前是前列腺痛,我问好了没，患者说好了,你叫我吃前列通瘀胶囊的嘛，我坚持吃了半年,就不痛了。当时真有一地汗的感觉,此前其实也不懂得教师为什么要叫患者坚持吃这个药的因素，本来的确需要时间。此药由赤芍、土鳖虫、桃仁、石苇、夏枯草、白芷、黄芪等构成，具行气、活血、通络、散结、清热、利湿、补气等功能，的确是一种针对前列腺痛的好处方。自从治疗此例有效，后来碰见类似病人，我必开此药，并会给患者讲这个故事，以鼓励患
9、者坚持以求治愈之效。治疗前列腺炎,诸多需要很长时间,经验常常感觉来之不易，因此很乐意讲出来与人分享。三、神经精神症状慢性前列腺炎时间一久，或由于排尿异常始终不见好转,或由于疼痛日夜折磨,或由于性功能变化而承受巨大压力,或由于耗费巨大而不见疗效,患者会浮现抑郁、烦躁、失眠、极度敏感等症状。一般教材或书籍上建议患者通过工作、社交等转移注意力。这自身没有什么错误，患者如果能减少关注疾病，的确对治疗与好转有协助。但是随着临床日久,我对上述观点还是有些不同的意见。诸多慢性前列腺炎患者神经精神症状的缓和,还是需要治疗的。特别是疼痛与性功能变化的症状有所缓和，对缓和神经精神症状很有协助。随着治疗时间的推移，
10、排尿症状多能缓和,由于抗生素或清热利湿之类的治法，尿频、尿急、尿痛这些刺激症状多能慢慢消除,虽然有也许被治疗过头,浮现了尿无力或尿有余沥等症状，但有些患者也会慢慢习惯这样的排尿症状。疼痛是很容易令人烦躁不安的，前列腺痛一般不是剧烈的、不能忍受的疼痛，但是这种疼痛夹有胀等诸多不舒服的感觉，长期刺激患者往往精神招架不住，有的甚至对医生说简直想自杀的。阳痿、早泄、遗精是另一种容易让患者产生压力，导致浮现神经精神症状的因素，这个较好理解，不再赘述。因此对于神经精神症状的治疗，我比较着眼于治疗患者看重的症状，而不是采用安神或重镇一类的措施,由于慢性前列腺炎总是夹有限度不同的湿邪，此类治法容易收敛湿气，使
11、湿气越结越紧甚至化痰，临时的取效不利于彻底的根除。较早的时候我习惯疏肝解郁的基本上对症治疗疼痛与性功能变化的症状,后来研究郑钦安著作，提到有心君不主令，五脏六腑均为之震动的说法，而中医将七情与脏腑联系,提示诸多神经精神类症状可以心君为主，兼顾她脏治疗。也曾研究过曾辅民老先生遗稿,有从温振心阳治疗抑郁症的医案。这给我很大的启发,前列腺炎导致的精神神经症状当可循此以求。我临床中就遇到过抑郁、烦躁、失眠、多梦的患者,常感觉如人之将捕,胆小，偶尔有心慌、心悸，常需捶打胸部始觉舒服,左寸脉弱，舌苔腻。先予温胆汤、二妙散加牵牛子、桂枝、制附片、炙甘草等治疗,舌苔褪掉些后去牵牛子，加生脉散、黄芪等。后上述症
12、状逐渐缓和，既往遗精、早泄等症状也慢慢消失。有阳虚固然就有实热的,如果心经上有热,可考虑配合栀子豉汤往外透发。固然绝大部分还是需要以疏肝解郁、化痰除湿通络为主治疗,特别是心脉不弱而两关脉偏旺的,处方可用柴胡温胆汤基本上随证加减。因此我不太认同此类症状不需治疗，叫患者自己回家反省的做法。四、性功能变化症状性功能变化症状常用的是性欲低下、阳痿、早泄、遗精、射精疼痛等，性欲低下和阳痿只是限度上的差别,射精疼痛多半合并湿热,可参照前面尿路刺激症状的治疗。因此在这里重点讨论的是阳痿、早泄、遗精三个症状。阳痿、早泄、遗精三个慢性前列腺炎性功能变化的症状,一般状况下如果作为主诉症状浮现，都会看着三种不同的疾
13、病。但是作为慢性前列腺炎导致的症状，其病理基本有相似之处，例如阳痿、早泄或早泄、遗精两个症状同步存在的患者,如治疗得当，一般能同步缓和。就我的临床体会而言，慢性前列腺炎性功能变化症状的病机在于脾肾局限性，痰、湿、瘀血闭郁,肝气不疏。而阴虚者很少见，因此动手滋腻者，往往取效两三天，后来越治疗越重，以至医生茫然、病家绝望。偶尔有热象者,不是上焦肺气闭郁,就是下焦痰、湿、瘀血化热，这些不可成为阴虚诊断的理由,并且多是短暂的临床体现,肺气郁闭，宣肺即可；下焦痰、湿、瘀血化热，应以祛除病理产物的治法为主,由于热为无形之气，是依附于有形之邪的，有形之邪既去,则热不独存。熟悉黄元御学术思想的朋友会感觉我的结
14、识与之极相近,其实我没有专门钻研过黄氏之学，只是近来几天看到一本麻瑞亭的医案，才发现黄氏的结识很符合临床实际。形成这种结识是来自临床的治疗体会,近来几年治疗此类病人甚多，其中有三个患者的治疗,我印象非常深刻。其中一位罗某的病案,我曾拿出来请论坛的各位朋友讨论过，参与过讨论的朋友也许尚有印象。患者3岁,患慢性前列腺炎,加重两年余,迭治无效,现症:偶有晨勃、早泄,阴茎有向体内缩入感,阴茎、会阴到肛门处有麻木感，口涩，感觉少唾液。大便先干后溏，小便不爽快。舌红少苔，舌中前部有宽约2m很深的裂纹，舌两边瘀暗,脉弦长有力。一方面此例迭治无效，可以推断,前医都是惑于舌象象典型的阴虚，但是阴虚者脉一般细数，
15、而此例弦长有力。患者大便先干后溏，结合慢性前列腺炎多肝郁,因此理解大便状况属于肝郁脾虚的体现。口干口涩及裂纹很深,可推断属于脾虚津液不能上呈。弦长有力之脉我个人觉得与瘀血停滞有关，而瘀暗部位在舌两边主肝胆的地方，这与肝脉绕阴器的理论及阴茎有关症状是相应得上的。综合来看,此例实证因素重要与肝郁、瘀血有关,湿邪不是重要因素，但不表达不存在,只是目前可以先不考虑祛湿，也许随着阳气培补到一定阶段，才会有能力将湿邪体现到舌象上。虚证因素重要与脾肾阳虚有关,治疗当培补脾肾阳气。初诊处方以四逆散合理中汤加活血、通络之品。药用:柴胡、薄荷、赤白芍、枳壳、红参、炒白术、茯苓、干姜、淫羊藿、丹参、鸡血藤、当归、蜈
16、蚣。配合服用前列通瘀胶囊。患者服用后感觉口干口涩有所减轻,勃起硬度有所增长,早泄相应有所缓和。两年来患者也许滋阴补肾之药服用过多,这次这样的效果是始终没有感受过的,因此患者后来始终坚持在我这治疗。后来还是惑于舌上裂纹,不敢更进一步,觉得至少存在精血的局限性,因此去过淫羊藿，加过熟地、枸杞之类,患者即感觉药效没有此前好。去掉滋腻之品,加补骨脂，患者即感觉药效明显，中间曾经一度浮现过舌质变淡的现象，这个时候大便还是没有有成型过，裂纹也没有变浅变窄过。后来即在四逆散合理中汤基本上加用附子,大便慢慢成型,勃起硬度增长，性生活时间延长,三个月后能达到半小时，患者大为惊奇,觉得不可思议，很为振奋。后来曾经劝过患者可以停药了，患者看到但愿，痛下决心，说始终要坚持下来。冬季曾给加用过鹿茸粉;舌苔腻时使用过温胆汤、二妙散;小便灼热或不爽快时加用过白茅根；大便
