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1、湖北省云梦县人民医院大病历病历模板湖北省云梦县人民医院非手术室住院志科别：病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：出生地：职业：身份证号：工作单位：单位电话：家庭电话：家庭住址：婚姻状况：联系人姓名：联系人地址：联系人电话：关系（与患者）入院时间：一年月日时分病史陈述者：与患者关系：可靠度：主诉：现病史：既往史：平素健康状况:1良好2一股3较差疾病史:（系统回顾:如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状:l无2有循环系统症状:1无2有消化系统症状:1无2有泌尿系统症状:1无2有血液系统症状:1无2有内分泌代谢症状口:1无2有神经精神症状口:1无2有生殖系统症状:1无2有运
2、动系统症状:1无2有其他预防接种史口:1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术:1无2有手术名称及时间：外伤口:1无2有外伤情况及时间：输血史：口:1无2有:1全血2血浆3成份输血血型输血时间输血反应口:1无2有临床表现药物过敏史：口:1无2有3不详过敏药品名称临床表现个人史：经常居住地：地方病地区居住史：吸烟史口:1无2有平均支/日，时间年戒烟口:1否2是时间饮酒史口:1无2有平均两/日，时间年戒酒:1否2是时间毒品接触史口:1无2有毒品名称时间其他：婚育史：口1男2女结婚年龄岁妊娠次产次配偶健康状况:1良2差1、自然生产次2、手术产次3、自然流产次4、人工流产次5、早产次6、死产次月经史
3、：初潮年龄岁经期一天末次月经：年月日周期天绝经时间：年月日（或）岁经量口:1少2正常3多痛经口:1无2有经期不规则口:1无2有家族史：（注意与患者现有疾病有关的遗传病及传染性疾病）无其他家族性遗传病、传染病史。以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：年月日体格检查生命体征：体温C脉搏次/分:（1规则2不规则）呼吸次/分:（1规则2不规则）血压/mmHg一般情况：发育:1正常2不良3超常营养口:1良好2中等3不良4恶病质表情:1自如2其他检查合作:1是2否体型口:1无力型2正力型3超力型步态口:1正常2不正常体位:1自动体位2被动体位3强迫体位神智:1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏
4、迷7深昏迷8澹妄皮肤、粘膜：色泽:1正常2苍白3潮红4发组5黄疸6色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水月中部位及程度：肝学口:1无2有蜘蛛痣口:1无2有部位：其他：淋巴结：浅表淋巴结月中大口:1无2有描述：头部：头颅大小口:1正常2异常，形态:1正常2畸形（描述：）头发分布:1正常2异常描述：其他眼：眼睑结膜突眼（左右）巩膜角膜瞳孔口:1等圆等大2不等（左mm,右mm）瞳孔对光反射口:1正常2迟钝（左右）3消失其他：耳：耳廓口:1正常2畸形3其他外耳道分泌物:1无2有（左右性质）乳突压痛:1无2有（左右）听力障碍口:1无2有描述：鼻：鼻翼扇动口:1无2有分泌物:1无2有性状副鼻窦压痛
5、口:1无2有部位口腔：唇粘膜舌齿扁桃体咽颈部：颈项强直:1无2有下颌距胸骨横指颈动脉:1搏动正常2搏动增强3搏动减弱颈动脉杂音:1无2有描述颈静脉口:1正常2充盈3怒张肝颈静脉回流征:1阴性2阳性气管:1居中2偏移（左右）甲状腺:1正常2月中大描述血管杂音:1无2有描述胸部：胸廓口:1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左右心前区）乳房口:1正常2异常胸骨叩痛：口1无2有肺：视诊：呼吸运动口:1正常2异常触诊：语颤口:1正常2异常胸膜摩擦感口:1无2有（左右）皮下捻发感:1无2有部位叩诊：口1正常清音2异常部位听诊：口1正常2异常部位心：视诊：心尖搏动口:1正常2未见3增强4弥散心尖搏动位置口:1正常2
6、移位（距左锁骨中线口:1内2外厘米）触诊：心尖搏动口:1正常2抬举性3负性搏动震颤口:1无2有部位时期叩诊:心相对浊音界:1正常2缩小3消失4扩大（左(cm)右cm肋间左cm2R33m4.54IV5.5V7.5左锁骨中线距前正中线8.5cm部位时期性质强度传导听诊：心率次/分心律口:1整齐2不齐心音:1正常2异常杂音:1正常2异常周围血管征:1无2大血管枪击音3Duroziez二重杂音血管搏动5奇脉6交替脉7水冲脉8脉搏短细腹部：视诊：外形口:1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹胃型口:1无2有肠型口:1无2有厘米4毛细腹壁静脉曲张口:1无2有（方向）手术疤痕:1无2有（描述）触诊：口:1全腹柔软2腹肌
7、紧张部位：压痛口:1无2有部位反跳痛口:1无2有部位肝：月旦囊：Murphys征脾：肾：腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界:1存在2缩小3消失肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音口:1阴性2阳性腹水度肾区扣击痛：左侧右侧听诊：肠鸣音口:1正常2亢进3减弱4消失气过水声:1无2有血管杂音口:1无2有部位：直肠肛门口:1未查2正常3异常外生殖器口:1未查2正常3异常脊柱口:1正常2畸形（凸）3压痛（部位）四肢口:1正常2关节红月中（部位）3关节强直（部位）4杵状指（趾）5肌肉萎缩神经系统口:1正常2异常门诊及院外重要辅助检查（包括检查项目、医疗机构、日期、结果：病史小结:初步诊断:记录医师签名:审阅医师签名:
