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1、小儿跛行诊治相关性因素黄兆民【关键词】小儿跛行编者按本刊增设专家医疗实践手记栏目,刊登有关专家在医疗实践中积累的宝贵经验和他们在诊疗过程中解决疑难问题的方法及体会,供年轻医师参考。欢迎长期从事临床实践工作的各位专家,将您在医疗实践中的丰富经验及解决疑难问题的方法和体会总结出来,以飨读者。小儿跛行是指由不同病损所致的下肢活动功能障碍,临床表现为跛行,伴有肌无力、疼痛、麻木、肢体短缩、步态异常等症状。病因常有颅脑病损-先天性(脑发育不全、宫内感染、脑血管畸形等),后天性(胎儿宫内窒息、核黄胆、脑膜炎、脑炎、脑外伤等);脊髓病损-小儿麻痹症、脊髓膨出、脊髓炎、外伤性脊髓损伤、格林巴里、结核、肿瘤等;
2、周围神经、肌肉病损-坐骨神经损伤、臀肌挛缩症、周围神经炎、外伤等;遗传代谢性病损-进行性肌营养不良、肌萎缩症;其他-先天性髋关节半脱位、先天性畸形、肌肉(风湿性、损伤、感染性)、小儿生长性原因等。下面就诊断与治疗中有关相关性因素进行分析。1诊断中的相关因素小孩常因年龄小害怕打针或因智力低力以及地域性、家庭教育等原因,往往不能很好配合医师检查,为此,小孩一旦被家属带入诊室,医师在问诊和体查前就应抓住机遇,认真窥视小儿的步态、神色、行为、发育、营养、语言交流等状况,从而得到第一印象。这对以下进一步询问相关病史有重要意义。1.1病史搜索的要点1.1.1出生前母体情况:妊娠期有无口服避孕药,寻麻疹、药
3、物过敏、堕胎等。1.1.2出生情况:胎数、胎月、胎位、产程以及有无脐带绕颈、胎儿窒息、肢体畸形等。1.1.3出生后情况:有无黄胆、高烧、抽搐、流诞、癫痫史,以及发育情况如抬头、翻身、爬、坐、站、走、言语的时间,是否与正常小孩同步。1.1.4预防接种史和有无臀部注射后同侧下肢突然瘫痪史和外伤史。以上四点相关病史主要是为脑瘫与其他跛行患者提供病史相区别资料。1.1.5跛行情况:跛行是突然发生还是逐步发生;是逐步恢复,还是逐步加重;是时有时无,还是持续存在;是否伴有麻木疼痛,肌萎缩等症状。后两者相关病史主要考虑为脊髓中枢以下周围神经系统疾病与肌肉系统疾病之鉴别。1.2严谨、全面、逗趣性的检查1.2.
4、1头颅大小、五官、行为、语言、听力、视力、智力有无异常。1.2.2步态表现:有无病理步态,属那种病理步态。1.2.3肢体长度是否一致及有无畸形。1.2.4有无肌萎缩及肌假性肥大。1.2.5皮肤感觉:有无减退、缺失或皮肤感觉过敏区。1.2.6神经反射包括病理征:有无反射消失、减弱或亢进,病理征有无,原始反射是否持续存在。1.2.7臀部肌膜、肌肉和髋关节,有无肌萎缩、挛缩、关节活动时有无弹响。1.2.8脊柱有无畸形、肿块。1.2.9特殊体征:如“4”字征,双足跟并拢下蹲时是否分开;跷二郎腿能否完成;从仰卧站立过程是否能正常完成;是否需要从仰卧俯卧双手撑足跟撑膝撑腰站立。1.2.10检查效度和信度:
5、要求在整个检查过程中应采用耐心、细心、有趣、逗乐、友好的态度进行,获得小孩的信任和家属的配合,排除恐惧,害怕心理、且需反复检查以求达到需要检查的效度和结果的信度。1.3选择性的相关特殊检查根据相关病史及体检反映的需要,可进行X光照片、CT、MRI、神经肌电检查、生物化学检查、肌肉组织学检查、语言、行为、智力、听力测定等。2步态的相关性分析步态是指人在步行活动中,身体重心沿着一复杂的螺旋形曲线向前运动,在矢状面及水平面上的投影响,各呈一正弦曲线。运动有交替的加速及减速,这一向前运动,是以双下肢为主,由全身各部位协调活动来完成的一种行动,如骨盆、躯干、髋、膝、踝以及上肢也起着重要作用。其基本成份为
6、姿势、平衡以及动作组合(联合),在中枢神经系统指导下,由周围神经、骨骼肌、骨关节活动来完成。如果中枢神经及骨骼肌、周围神经、骨关节任何一个环节有疾病时常会出现相关的异常病态。斜肩步态常因双下肢不等长的病理学改变有关,而与病因学无绝对相关性,如小儿麻痹后遗症,髋关节脱位、骨折后可出现两下肢不等长斜肩步态;跨栏步态,同样也常因小腿伸肌损害所致肌无力,足下垂的病理畸形,与病因无关,如小儿麻痹症,坐骨神经损伤,外伤等可出现足下垂;回旋步态同样无论什么病因,只要有足内翻均可出现该步态(如脑血管疾病,先天性足内翻,小儿麻痹等);剪刀步态(大腿内收痉挛),醉汉步态(共济失调)这两种步态常是脑病特有的病理步态
7、;股四头肌步态(膝向后伸),臀中肌步态(行走时左右摇摆)同样常为小儿麻痹症的病理步态。后四种步态常与病因,病理学相关;减痛步态(肌无力或疼痛)主要为神经肌肉疾病,如小儿麻痹症,坐骨神经损伤,小儿生长性疼痛;跟行足步态,为小儿麻痹症,坐骨神经损伤,跟踺断裂步态,属于小腿三头肌无力所致,与病因学有关。3下肢腱反射神经支配与疾病预后的相关性腱反射是神经活动的基本形式,由反射弧来实行,它包括5个环节,即感受器传入神经元中枢(或中间神经元)传出神经反应(效应)器官。它们中间任何一个环节损害都不能实现。反射的种类很多,一般分为深反射、浅反射,内脏反射和病理反射。3.1深反射是指叩击肌腱所引起的反射,是通过
8、脊髓中枢实现的。正常情况,深反射受上位神经元的制约,当五个环节无损害而锥体束损害时,腱反射弧因失去高位中枢的抑制,表现反射亢进、若反射弧的任何一处遭受损害时,腱反射即表现为减弱或消失。下肢有二个深反射:髌腱反射,其通路为叩击髌腱传入神经(股神经)中枢定位(L24)传出神经(股神经)效应器(肌四关肌收缩、伸膝)。跟腱反射、其通路为叩击跟腱传入神经(胫神经)中枢定位(L5S2)传出神经(胫神经)效应器(腓肠肌、比目鱼肌收缩、跖屈)。3.2腱反射与神经支配临床表现的相关性坐骨神经。坐骨神经是L4S2脊神经纤维组成,属于混合神经,自梨状肌下孔穿出后,经坐骨结和大转子连线中点稍内引于臀大肌深部下行入大腿
9、,于窝部分为2个主支即腓总神经和胫神经,但坐骨神经有时在出梨状肌下孔前即分为二支,此时,胫神经支自梨状下孔穿出,而腓总神经支常通过梨状肌穿出,因此在臂部肌肉注射若有偏移,易损伤腓总神经。坐骨神经受损后临床表现为,如果总干受损则表现为膝关节屈曲无力、步行困难,足和足趾完全瘫痪,小腿以下皮肤感觉丧失;如果腓总神经受损则表现为小腿前群肌和外侧群肌瘫痪,足和足趾不能伸直、不能外翻,瘫痪肌群皮肤感觉缺失或减退、呈足下垂、跨栏步态;胫神经支受损,表现为小腿后肌群及足底肌群瘫痪,足和足趾不能跖屈、足有能内翻,瘫痪肌群皮肤感觉缺失或减退,呈跟行足步态。股神经。股神经是由L2-L4脊髓神经纤维组成,自腹腔经肌间
10、隙出现于大腿前面,肌支主要支配大腿前肌群,其皮支有隐神经,支配小腿及足内缘的皮肤。股神经受损,表现为不能抬大腿,但患者可依靠阔筋膜张肌的收缩,还能保持下肢伸直位,步行时步伐细小,病脚呈拖步态,不能奔跑和跳跃。大腿前及小腿内侧区皮肤感觉缺失或减退,髌腱反射消失或减弱。腱反射的表现如何对预示病损所在和预后的相关性。从上述下肢神经支配肌群与腱反射的关系可以看出腱反射的存在或缺失、减弱可以判断疾病的所在的同时还可预示疾病的预后,且有明显的相关性,在鉴别小儿麻痹症和坐骨神经受伤时,如髌腱反射的存在,可排除坐骨神经的损伤。髌腱反射及跟腱反射均存在,有足下垂时应为总神经受损,髌腱反射存在,跟腱反射消失,则表
11、示为胫神经受损,但不能说明是小儿麻痹症或坐骨神经损伤。因两者病损均有可能性,结合病史进行鉴别,在小儿麻痹症中,髌腱、跟腱反射均存在,出现足下垂的机会很小,而坐骨神经损伤可能性大。如髌腱、跟腱反射均减退或消失应该考虑为脊髓水平的病变,如小儿麻痹症等,但可以排除坐骨神经受损。下肢深反射均减退或存在预示病变较轻,预后好。若反射从无有,从弱强,说明病变在恢复。若髌反射存在,跟腱反射消失,预示病情不会造成严重的下肢功能障碍致残,在坐骨神经胫神经支受损的病例中完全恢复的机会很高。4下肢肌肉运动与受损害肌肉的神经节段数量多寡与预后的相关性:肌肉运动是由肌肉的神经节段支配实现的,肌节呈节段性,每一个节段的肌肉
12、是由一个节段的脊神经支配。节段分布在躯干较规则,脊神经的后支按节段支配项背肌,前支则支配肋间肌和腹肌,而四肢肌的节段关系复杂。每块肌肉常由数个肌节合成。因此,每块肌肉即由几个相邻的脊髓节的神经支配,即为神经中心。中心有长、有短,长中心由四个节段支配,如髂腰肌(L14)绳肌(L4S2),短中心由2个节段支配,如胫前肌(L3L4),长收肌(L2L3),大部分由三个节段支配如阔筋摸张肌(L3L5),腓骨长、短肌(L4S1),股四头肌(L2L4),臀大肌(L5S2),臀中肌(L4S1)。鉴于上述关系,长中心的节段支配的肌群完全瘫痪的机会往往较短中心者少、轻。短中心者相反、完全瘫痪的机会多,重,难以恢复
13、,这种关系在小儿麻痹症患者表现非常清楚,有显著的相关性。5治疗中的相关性5.1某些畸形的矫正,如马蹄内翻,马蹄高弓足,足内、外翻,跟腱挛缩,跟腱松弛等畸形与病因学无关,其治疗方法一样,不管什么原因引起的上述的畸形,早期均可采取手法松解、板正、固定、穿矫形鞋,理疗,针灸等。晚期可采用肌腱延长、转位,骨关节融合固定。5.2尽早综合性治疗以促进神经肌肉功能的恢复,改善血循环,预防肌萎缩和骨关节畸形的发生,发展,这也与病因学无关,均可采用相关的方法,如促进神经、肌肉恢复改善血液循环,可应用VitB1、弥可保、ATP、地巴佐、丹参片等和理疗、按摩、固定,高压氧等方法。5.3病因与个体的相关性:针对病因和
14、个体的特异性采用相关的治疗,如脑性瘫痪若以肢体痉挛性功能障碍为主,则以肢体功能训练,早期以反射性移动运动的诱导法(抑制性手技),关节松动、促通技术,晚期配合手术矫治。若以智力、行为、语言功能障碍为主,则除以按神经发育学说方法进行训练,还需进行语言、行为纠正,早期高压氧等治疗。如小儿麻痹症,坐骨神经损伤,先天性髓关节半脱位,进行性肌营养不良症,先天性足内翻等,主要是肢体功能障碍,针对病因所致的病理变化个体性进行治疗。如针灸、理疗、固定、药物、高压氧、手术等。关于手术方法除前面所述某些情形的矫正手术方法相同外,还应根据病因和个体特异性,有针对性的治疗方法,如小儿麻痹症,因畸形复杂多变,手术种类很多,有肌腱移位,骨关节融合,骨骺、骨干延长,截骨纠正等。坐骨神经损伤还可进行神经探查,松解、修复。脑瘫可进行挛缩的肌膜,肌腱切断、延长,周围神经肌支切断以及选择性的脊神经后支切断,颈动脉鞘交感神经网剥离术等。先天性髋关节脱位,可以进行手法、手术复位,蛙形石膏或支架固定等。作者单位:黄兆民（4100011长沙,湖南医科大学附属第二医院康复医学科）
