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1、一、确立查对制度，识别患者身份评审标准自评结果科室准备材料检查情况3.1.1.1【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【】符合“”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合“”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。B1、科室复印医院对患者身份识别的文件。2、科室复印医院对住院病历管理的规定。3、科室有对患者身份识别和住院病历管理的培训记录。4、询问病房3-5名患者，医护人员在进行诊疗活动时怎样识别身份。（是否使用姓名、性别、床号身份标识）3121
2、 【】1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。B1、复印诊疗活动时患者身份识别的制度（3.1.1.1已有）、查对制度。2、抽查3-5名医护人员在进行诊疗活动时怎样识别
3、患者身份。3、科室有职能部门（医务处、护理部、检查组）对身份识别的检查、反馈和整改措施记录。4、追踪病房1名护士操作，是否严格执行。5、科室有持续改进资料。保证所有医护人员知晓查对制度、方法，在诊疗活动中认真执行。有全院检查的资料。3131【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，
4、由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合“”，并1科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。B1、急诊、各病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接病人有自定制度。2、科室有无名患者身份识别的方法和流程。4、科室有转科交接记录本，记录内容是否完整。5、科室有无医务处、护理部或检查组的检查、总结、反馈和整改资料。检查组增加工作1、追踪2-3名神志不清患者，了解医护人员交接时是否陈述其姓名。3141【】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房（、等）、新生儿
5、科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。B1、对需用腕带的患者有规定（见患者身份识别制度和查对制度）2、科室是否使用腕带识别患者身份。3、医务处、护理部或检查组是否有检查、总结、反馈意见，科室有无整改措施。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审材料自评结果科室资料准备：
6、备注及检查结果3.2.1.1【】1有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。B1复印开具医嘱相关制度与规范。或注明文件所在点。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。复印放在此处或注明资料所在点。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。复印医务处、护理部或检查组对开具医嘱的督导、检查、反馈、整改。或注明出处。【】符合“”，并医嘱、处方合格率95%。复印科室检查记录，保证医护人员人人知晓。或注明资料所在点。3.2.21 评审材料自评结果科室资料准备： 备注及检查结果【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与
7、流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。B1、复印紧急情况下执行口头医嘱的相关制度与流程。或注明资料所在点。2、科室培训，医护人员熟悉口头医嘱操作：医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。抽查科室对制度的掌握情况，有可能抽查病历，放入此处科室资料。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。对全院情况进行检查，资料完整得。*3.2.31 评审材料自评结果科室资料准备： 备注及检查结果【】1
8、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。C1复印临床危急值报告制度及流程。报告范围文件，或注明文件所在点。2查看科室危急值登记记录本，资料应规范、完整、准确。3抽查危急值登记本，是否在病历中有记录、处理。4抽查科室对本科室医护人员危急值培训、制度知晓率。【】符合“”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2信息系统能自动识别
9、、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。1查看医务处或检查组对危急值工作的督导、检查、总结、反馈，有改进措施记录，并放置在此处，或者注明资料所在点。2查看网络提醒情况。【】符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。医嘱制度规范执行，持续改进有成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审材料自评结果科室资料准备： 备注及检查结果3.3.1.1【】手术科室有术前准备制度、病情和手术风险评估制度。C复印医院对术前准备制度、病情和手术风险评估制度及术前准备流程的文件。或注明资料所在点。【】符合“”，并职能部门对上述工
10、作督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（1）科室有培训记录本或考核登记。（2）检查科室病历术前检查、术前讨论的记录及体现病情和手术风险评估的记录（3）提供职能部门反馈文件 及科室的整改措施。【】符合“”，并术前准备制度落实、执行率100%。职能部门抽查数份病历，了解制度落实百分比 。3.3.21 评审标准自评结果科室资料准备： 备注及检查结果【】有手术部位识别标示相关制度与流程。C（1）复印医院对手术部位识别标示相关制度与流程和患者参与医疗安全的文件，或注明资料所在点。（1） 提供标示笔。（3）职能部门检查术前病人手术部位已标示。【】符合“”，并职能部门对上述工作督导、检查、总结、反馈，有改进
11、措施。（1）科室有培训记录本或考核登记。（2）提供职能部门反馈文件 及科室的整改措施。【】符合“”，并涉及双侧、多重结构、多平面患者手术部位标示执行率100%。职能部门检查数数个手术前病人手术部位标示情况，了解制度落实百分比 。*3.3.31 评审材料自评结果科室资料准备： 备注及检查结果【】有手术安全检查与手术风险评估制度与流程。B（1）复印医院手术安全检查与手术风险评估制度与流程的文件。（2）提供术前讨论（包括手术方式、病情和手术风险评估、手术并发症预案内容）、知情同意书、麻醉检查、抗生素皮试结果、备血及术前准备记录的病历。（2） （3）职能部门检查术前病人手术部位标示、手术部位备皮、假体
12、、影像学资料落实情况以及手术风险及核查表的填写情况。【】符合“”，并职能部门对上述工作督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（1）科室有培训记录本或考核登记。（2）提供职能部门反馈文件 及科室的整改措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。职能部门检查数个手术病人【】内容的落实情况，了解制度落实百分比 。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审要点自评结果科室准备材料备注3411【】1根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。A1.手卫生制度和标准操作规程。2.科室手卫生设施检查统计表。【】符合“”，并职能部门
13、有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。院感科手卫生督导反馈资料及整改措施。【】符合“”，并医院全员手卫生依从性95%。科室依从性调查资料，有统计分析，最终依从性95%3421【】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。A1.手卫生培训相关资料2.手卫生地方有相应的图示3.科室手卫生正确率调查资料，有统计分析。医务人员手卫生正确率 95%，重点科室达100%。【】符合“”，并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率90%。1.院感科手卫生检查反馈表及整改方案。2. 科室手卫生正确率检查资料，有统计分析，最终正确率90%。【】符合“”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。科室手卫生正确率检查资料，有统计分析，最终正确率95%。五、特殊药品管理部分3.5.1.1 评审材料自评结果科室资料准备：备注及检查结果【】麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学
