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1、影响血液滤过的因素一、滤过膜不同滤过膜制作的滤过器其滤过率也不尽相同，主要取决于膜的厚度、几何结构及其滤过系数与有效面积。二、跨膜压(TMP)跨膜压是HF的驱动力。对水溶液来说，TMP与滤过率呈直线正相关，也即TMP越高，滤过率越大;但对全血和血浆来说，这一现象仅发生在TMP400500mmHg时，其滤过率并不增加，而仅仅是小分子量溶质的清除率增加。三、血流量 血流量的大小与滤过率成正比。在相同TMP的情况下，血流量越大，滤过率越高，但血流量常受患者的血管通路与心血管状态的限制。通常HF时的血流量不应低于250 ml/min，否则将影响清除率和增加治疗时间。四、血浆蛋白浓度与血细胞比容 当血浆
2、蛋白浓度和血细胞比容降低时，血流阻力降低，不易在滤过膜上形成蛋白覆盖盖层，故而滤过率增加。但另一方面，过低浓度的血浆蛋白其血浆胶体渗透压亦低，从而影响细胞外间隙的水分向毛细血管内的转移。非常有用的资料，应该给一些大夫，尤其是实际操作的护士看看。因为她们常常认为补液量越大越好，血滤没有多久跨膜压就上到500了，机器频繁报警，这样一来，血滤的效果就打折扣了。HDF的瓶颈在哪里？1、对于前稀释的HDF，治疗瓶颈就出在滤器上，由于滤器的超滤能力，低于医生的预期量，就会导致TMP持续在高位运行，增加纤维丝侧孔堵塞的情况，导致TMP越来越高，治疗无法进行。2、后稀释的HDF，由于置换液量相对很低，滤器已经
3、不在是瓶颈，患者的血流量成为瓶颈；置换液量不超过治疗血量的25是被严格要求的，如果超过这个比例，有可能会导致血液过浓缩，堵塞滤器，也会导致TMP上升。血液透析滤过应当首选后稀释，我查到的文献是后补液80ml/分钟相当于前稀释300ml/分钟。只有在病人高凝，心血管功能差的时候选择前稀释。1、血液透析的原理是什么? 透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程，任何天然的(如腹膜)或人造的半透膜，只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径，那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。人体内的“毒物”包括代谢产物、药物、外源性毒物，只要其原子量或分子量大小适当，就能够通过透析清除出体
4、外。其基本原理是弥散和对流。弥散就是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯度及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。对流也称超滤，是指溶质和溶剂因透析膜两侧的静水压和渗透压梯度的不同而跨膜转运的过程。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 2、透析过程如何进行？ 透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到
5、“清洗”的目的。3、血液透析液的基本成分有哪些? 血液透析液的基本成分有： (1)钠：钠是细胞外液中主要阳离子，对维持血浆渗透压和血容量起重要作用。为保持透析患者钠平衡，透析液中钠需略低于正常血清钠值，浓度一般为130140mmol/L。（2)钾：钾是细胞内液主要阳离子，透析液钾浓度一般为04mmol/L，可根据不同的需要选用不同钾浓度的透析液。无钾透析液(01mmol/L)，主要用于ARF无尿期或高分解代谢患者或高血钾开始透析的头12小时；低钾透析液(2mmol/L)，多用于每次透析前血钾偏高或诱导期血钾偏高的患者；常规透析液(34mmol/L)，用于透析前血钾正常的维持性透析或服用洋地黄的
6、患者。 (3)钙：维持性血透病人的血钙水平多数偏低，透析时使血钙达到正常或轻度正平衡。透析液钙含量应在1.51.75mmol/L之间。 (4)镁：CRF时常有高镁血症，透析液镁浓度一般为0.61mmol/L，略低于正常血浆镁。(5)氯：透析液中的氯离子基本上与细胞外液相同，由阳离子和醋酸钠的浓度决定，浓 度为96110mmol/L。 (6)碱剂：CRF病人均有不同程度的代谢性酸中毒和阴离子间隙增加的状况，起缓冲作 用的碳酸氢根(HCO3-)减少，需从透析液中补充，醋酸盐和碳酸氢盐可产生HCO3-，可用于补充体内HCO3-的不足。醋酸盐常用浓度为3540mmol/L，碳酸氢盐浓度一般为3238m
7、mol/L； (7)葡萄糖：根据需要选用不同糖浓度的透析液，分为无糖透析液、高糖透析液(1020g/L)、低糖透析液(12g/L)3种。4、血液透析的适应症有哪些? 血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法，其适应症有以下几方面： (1)急性肾功能衰竭 (2)慢性肾功能衰竭： (3)急性药物或毒物中毒 (4)其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症； 5、血液透析的禁忌症有哪些?血液透析并无绝对禁忌症，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌
8、症：严重出血或贫血；严重低血压或休克；严重心脑并发症，如明显心脏肥大伴心功能不全、严重心律失常、严重高血压或脑血管病变；终末期尿毒症并出现不可逆性并发症；未控制的糖尿病；严重感染；同时已有癌肿等恶性疾病；大手术后未过3天；老年高危患者，精神病，不合作的婴幼儿。由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法，血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，透析单位应结合自己的具体条件与经验来选择应用。6、血液透析前应做哪些准备工作? 透析前的具体准备工作包括以下方面：(1)控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰
9、时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。 (2)思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有：使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态；有充分时间为病人准备好血管通路。 (3)透析器的准备：检查包装是否破裂，透析器本身有无破损。使用新型号透析器前要详细阅读说明书，了解消毒方法、膜材料、预充血量、超滤率、最大耐受压力、小分子和中
10、分子物质清除率、残余血量以及重复使用性能等。 怎么样提高血液透析的疗效血液透析（HD）是终末期肾病（ESRD）患者可靠的治疗方法之一，在我国约有90%以上的ESRD患者采取HD为肾脏的替代疗法。因此，怎样提高血液透析的疗效是患者的生活质量提高的关键。但，血透的充分与否非医疗单方面的因素，而更需要患者的良好的配合。一般来说，血液透析疗效与以下因素有关：1） 干体重的设定和评估干体重是提高血透充分性的关键性指标，直接影响透血量的估计，基本概念是：体液容量正常时的体重称为干体重。临床上，患者如无浮肿、无充血性心力衰竭，血压达到正常水平，不出现胸腹腔积液，患者透后自感舒适此时的体重一般定为干体重。一般
11、临床根据医生的经验确定，其他测定干体重的方法，如超声波测定下腔静脉的宽度，血浆心钠素的测定，同位素测定等方法，不便于临床应用，而且其准确性有待验证，一般较少采用。透析患者如果透析后感口渴、疲乏、抽搐、发生体位性低血压等，说明干体重估计过低。如透析间期浮肿，高血压明显，（除外肾素依赖型高血压）则说明干体重估计过高，均应重新设定。干体重确难评定者，应其他方法综合评估。2）透析频度和时间HD的频度，时间应根据患者有无残余肾功能实际体重和透析前后血尿素、肌酐的水平来确定。我国的透析患者体重在50-70kg之间，大多数采取每周2-3次的透析频度，时间多在4小时左右，如果选择合适的透析参数，则4小时的透析
12、时间足以清除足够的毒素与水分。每周3次的透析患者HD前后尿素应下降40-50%。每周2次的患者应降至透前的30-40%为宜。透析后尿素及肌酐不是越低越好，透析后毒素下降过快或下降幅度过大，容易出现透析并发症，如失衡，低血压等。3）透析器的选用 透析器应尽量选用生物相容性好的人工合成膜，当然，目前大多数经过改良的醋纤膜宜有良好的生物相容性。透析摸的面积多选用1m2以上，清除率和滤过系数较大的透析器。如果选用高效透析器或高通量透析器，则效果更为理想，除清除小分子毒素外还能清除部分中分子毒素。但需要相应的透析方案由医务人员根据每个患者的情况具体情况设定。4）透析参数的设定 A：血流量 血流量越大，单
13、位时间内循环的血流量越多，透析就越充分，但应有一定的范围，普通透析器透析时，如血流量太大，反而会降低透析疗效。理想的血流量应为透析液流量的1/2。 B：脱水量的设定应根据干体重，血液透析时进水量等情况进行设定。除非特殊需要，一般不应超过4000-5000ml为宜。C：透析用水均应采用反渗水或纯水。透析液应采用碳酸氢盐透析液。D：有条件的患者应每月做1-2次血液透析滤过，清除中分子毒素，缓解贫血的程度及神经病变，控制高血压方面均有帮助。5）患者饮食的配合透析病人的饮食配合，对提高透析疗效尤为重要。透析间期体重的增长一般不应超过1kg。 每周透析3次的患者饮食饮水应适当放开，蛋白的摄入量应每日1-
14、1.2g/kg。每周2次的透析患者，蛋白的摄入量应0.8-1.0g/kg无残余肾功能的患者，饮水应受限制。如每周透析不足2次的患者，饮食饮水应受较严格的限制，蛋白摄入量在0.6g/kg左右，除非尿量较多，饮水可方开。脂肪的摄入应以不饱和脂肪酸为主，如植物油等，应占总摄入能量的20-30%，其他以碳水化合物为主。另应补充适量的维生素A、B簇，维生素c，叶酸等。含钾高的食物或水果少吃或不吃，如香蕉，橘子，哈密瓜，土豆等，特别是尿少（尿量小于500ml）的时候禁止食用。 透析病人的能量补充一定要充分，否则会发生营养不良，病情进展加剧。具体方法是，轻度体力活动者每日30-35 kcal/kg中度体力活
15、动者35-40 kcal/kg，或由透析医师、营养师提供食谱。最近有研究表明，透析患者的营养不良是引起死亡的重要原因之一，应引起广大透析患者的注意。6）中医中药配合的重要性 高质量的透析参数设置、合理的饮食是提高透析疗效的关键，但如果结合中医中药则会更好地恐古疗效，减少并发症，减少透析次数，使生活质量得到进一步提高。方法：a，中药汤剂，需注意某些中药的肾损害及含有高钾的中药，必须由既精通西医又精通中医的医师处方，方能取得应有的疗效。b，含有大黄煎剂的中药灌肠，实践证明是一种行之有效的办法，现代医学证明大黄中的有宜成分能有效的减慢肾衰的进展速度。c，中药皮肤透析，药物离子导入均为配合透析的有效手段。尤其是中药皮肤透析能缓解尿毒症的皮肤瘙痒有特效。我透析
