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1、 医 院消化内科入院记录（一）姓名男 女年龄科别病区床号住院号民族婚否职业住址出生地入院日期记录时间病史陈述者、可靠程度主 诉：_现病史：_ _ _ _ _ _ _ _ _ 仍需治疗的合并疾病情况：_ _ 既往史：一般健康状况：良好 一般 较差 疾病史：无 有_传染病史:无 有_预防接种史:无 有 不祥预防接种疫苗：_ 手术外伤史：手术：无 有 名称及时间：_ 外伤：无 有 外伤情况及时间：_ 输血史：无 有 输血反应: 无 有_ 食物或药物过敏史：无 有 不祥过敏药品和食物名称：_个人史：出生地：_经常居留地_寄生虫疫水接触史_消化内科入院记录（二）姓名科别病区床号住院号吸烟史：无 有：平均
2、_支/日，时间_年 戒烟：否 是 时间_饮酒史：无 有：平均_克（两）/日，时间_ 年 戒烟：否 是 时间_其他：_婚育史：结婚年龄_岁，妊娠_次,足月产_次，流产_次，早产_次 配偶健康状况：_月经史：初潮年龄_岁，经期_天，周期_天 末次月经时间_年_月_日 绝经时间_年 其他_家族史：_ 以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名（手印）：_ 时间：_体 格 检 查生命体征：T_C，P_次/分，R_次/分，BP_/_mmHg一般情况：发育：正常 不良 超常 营养: 良好 中等 不良 恶病质面容：无病容 急性病容 慢性病容贫血面容表情：自如 痛苦 淡漠 体位：自动体位 半卧位配合检查：合作 不
3、合作 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 谵妄 其他：_皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 色素减退皮疹：无 有_。皮下出血：无 有_；如有皮下出血，表现为瘀点或出血点_、紫癜_、瘀斑_、血肿_。毛发分布：正常 异常_皮肤温度：正常 冷 干 湿皮肤弹性：正常 减退水肿：无 有_肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有_其他：_淋 巴 结：浅表淋巴结肿大：无 有_头 部：头颅大小：正常 大 小 畸形：无 有_ 其他：_消化内科入院记录（三）姓名科别病区床号住院号眼：眼睑：正常 水肿 下垂 结膜：正常 充血 水肿 出血巩膜黄染：无 有 角膜：正常 混浊（左 右 ） 溃疡（左 右 ）瞳孔：等圆等大 不等 左_mm 右_mm瞳孔对光反射：正常 迟钝（左 右 ）小时（左 右 ）其他： _耳：耳廓：正常 异常_外耳道异常分泌物：无 有（左 右 性质_）乳突压痛：无 有（左 右） 听力障碍：无 右（左 右 ）鼻：鼻翼扇动：无 有 异常分泌物：无 有_鼻窦压痛：无 有_口腔：唇：正常 异常_粘膜：正常 异常_ 舌：正常 异常_齿：正常 异常_扁桃体：正常 异常_咽：正常 异常_其他：_颈部：颈项强直：无 有_ 颈静脉：正常 充盈 怒张肝颈静脉回流征：阴性 阳性 气管：居中 偏移（向左 向右 ）甲状腺：正常 异常_胸部：胸廓：正常 桶状胸 膨隆 凹陷（左 右 心前区
