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1、小肠是胃肠道中最长的一段肌性管道,也是消化与吸收营养物质的重要场所,并有内分泌功能。小肠疾病在临床中并不少见,主要包括梗阻、缺血、肿瘤、炎症性肠病等,其临床表现主要有腹痛、腹泻、肠道梗阻及其继发的各种表现。由于其肠管长,常互相重叠排列,且活动度较大,小肠疾病的临床诊疗比较困难由于很多小肠疾病不但侵及肠壁、向腔内发展,而且还穿透肠壁向腔外浸润。既往由于缺乏有效的检查手段,以致延误了该类疾病的诊治随着内镜和各种影像学技术的飞速发展,小肠疾病的诊疗水平有了很大的提高。尤其是多层螺旋CT(multi-slicespiralcomputedtomography,MSCT)和磁共振成像(magneticr
2、esonanceimaging,MRI)的问世,小肠疾病的诊疗水平有了很大的提高。1小肠疾病诊断的现状以往小肠疾病的检查手段主要是口服钡剂造影和小肠灌肠(smallbowelenema,SBE)气钡双对比造影,显示肠壁黏膜和肠管形态。由于小肠较长,走行弯曲,肠管常互相重叠,常规口服钡剂检查不能短时间、同时、全面显现整个小肠的形态;SBE需要插管,操作较复杂,且患者比较痛苦,使得小肠双对比造影不能普遍开展。电子小肠镜检查也是近年来开展起来的项目,目前国内外使用最多的是推进式小肠镜,可对小肠肿瘤进行诊断、活检及治疗,但检查过程中患者极为痛苦,操作难度较大,耗时较长,同时只能检查近端的部分小肠胶囊内
3、镜能够无创的观察小肠全段,获得整个小肠的影像学资料,而且操作较简单,不需用镇静剂,患者安全无痛。检查期间患者可正常工作和生活,检查结束后即可正常进食,其主要用于不明原因的胃肠道出血,也用于早期Crohn病的评估,国内报道胶囊内镜对不明原因的消化道出血的诊断率为81%其主要缺点是不能活检和治疗,另外一个风险是在肠腔狭窄处被滞留日本学者山本博德发明的双囊电子小肠镜,比普通推进式小肠镜能观察到更长的肠段,即使在远端小肠也能够操作是他的特色之一,并且能够往返多次观察、活检以及在给定的部位进行内镜治疗双囊电子小肠镜操作比较简单,术前应用麻醉或其他镇静药,可明显减少患者的痛苦。利用钡剂及各种内镜的检查技术
4、主要显示肠壁黏膜和肠管形态,然而很多小肠疾病不但侵及肠壁向腔内发展,而且还穿透肠壁向腔外浸润。近年来新的影像技术MSCT和MRI的应用,能够较好的显示肠壁、肠腔和周围结构,为小肠疾病的诊断提供了新的检查手段。2小肠疾病诊断新技术2.1MSCT成像技术1998年MSCT的开发成功,标志着CT历史上的又一次重大革新。MSCT与普通CT相比,具有扫描速度快、照射量较低、X线管损耗小、空间分辨率高、采集信息量大及强大的图像后处理功能等优点。其成像技术主要有多平面重建(multi-planarreconstruction,670ISSN1009-3079CN14-1260/R世界华人消化杂志2007年3
5、月8日第15卷第7期MPR)、曲面重组法(curvedplanarreformation,CPR)、最大密度投影(maximumintensityprojection,MIP)、表面覆盖法(shadedsurfacedisplay,SSD)、容积积分技术(volumerenderedtechnique,VRT)、CT仿真内镜(computedtomographyvirtualendoscopy,CTVE)、CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)等。MPR技术有利于诊断肠梗阻,CTA是诊断肠缺血的首选方法,VRT对显示缺血肠系膜血管的改变有重要价值。C
6、T小肠灌肠造影(computedtomographyenteroclysis,CTE)早在1990年代中期就已开展,由于早期的单排螺旋CT成像质量不高,其结果没有得到大家的重视新技术MSCT小肠灌肠造影(multi-slicespiralcomputedtomographyenteroclysis,MSCTE)是通过小肠导管插管至十二指肠远段,经导管注入中性对比剂(如甲基纤维素配制成4%-15%的泛影酸钠水溶液)或阳性对比剂(如1%稀释钡剂)使小肠肠腔充盈,并经MSCT增强扫描,将图像进行后处理,使肠腔、肠壁、壁外系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹内实质脏器多方位显示出来已经证明CTE能够敏感的诊断
7、Crohn病及小肠肿瘤Boudiafetal证明CTE在诊断小肠疾病时有100%的敏感性、95%的特异性。和常规小肠造影相比,CTE能够较好的显示肠壁及腔外结构研究指出在诊断小肠疾病时,CTE与常规CT的敏感性分别为88%和80%。2.2MRI成像技术MRI是利用磁场中人体氢质子共振所产生的信号经重建成像的一种方法,不同的脉冲序列可产生不同参数成像。MRI技术能够很好的分辨软组织,进行多方位成像,后处理软件较丰富,现代MR扫描技术克服了呼吸运动伪影及肠蠕动伪影的干扰,并且较其他影像学检查有更多的优越性,MRI软硬件所具备的优点使胃肠道高分辨率的图像得以快速采集随着MRI技术发展,如快速扫描、水
8、成像技术和对比剂的完善,MRI在小肠疾病的应用已日趋广泛MRI有多种脉冲序列和成像技术,其中某些特殊序列可用来评价肠梗阻,另一些特殊序列在诊断Crohn病方面亦有优势。常用的成像方法为磁共振水成像:因肠液在MRI重T2序列呈高信号,可利用肠道内的液体作为天然对比剂,作横断面、冠状面、矢状面扫描,采用快速自旋回波(spinecho,SE)和半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列(half-fourieracquisitionsingleshotturboecho,HASTE)等序列,即“水成像”技术,尤其适用于肠道肿瘤引起的肠梗阻,可以显示增厚的肠壁和梗阻性肿块。小肠磁共振水成像就是利用肠壁和腔内
9、对比剂产生的信号差异显示小肠的形态。MR小肠灌肠造影(magneticresonanceenteroclysis,MRE)是一种新的技术,他结合传统小肠造影的优点和磁共振形态学成像性能,使MR从纯形态学图像诊断发展成为功能与形态相结合的检查方法。MRE检查需要肠道清洁良好及肠管充分扩张,同时小肠适宜的充盈至关重要。因此,选择能充分扩张肠管、不形成伪影而且对人体无害,与肠壁的对比度良好的对比剂非常重要,常用的有空气和顺磁性的钆。虽然小肠双对比造影有利于观察早期黏膜改变,但难以观察肠壁周围及肠系膜的病变,而且患者受到较多的射线辐射。MRE技术无辐射,具有良好的软组织对比度及进行三维成像,不仅可以观
10、察黏膜,同时能够分析肠管周围的改变。3新的影像技术诊断小肠常见疾病3.1小肠急腹症3.1.1小肠梗阻小肠梗阻最常见的病因是手术后的黏连、Crohn病和肿瘤对于儿童来说,肠套叠是另一个相对常见的病因,而相对成年人却是非常少见的以往诊断肠梗阻主要依据临床体征、病史和X线检查虽然目前在国内平片检查仍被大多数医院作为首选影像诊断方法,但其空间分辨率和密度分辨率较差,MRI成像速度虽已大大加快,与MSCT的快速螺旋扫描相比,检查时间仍然较长,易产生呼吸运动伪影,MSCT对梗阻程度、部位及病因的判断,明显优于腹部X线平片和MRI。MSCT能直接显示梗阻部位肠管的形态、肠壁的增厚、积气积液的肠袢、肠系膜及肠
11、系膜血管的改变、肠管周围及腹腔间隙是否出现积液等情况。多数情况下患者肠道内的积气积液是良好的对比剂,MSCT和MRI检查时并不需要口服对比剂。小肠梗阻的一个征象是梗阻近段肠管扩张,远段空虚萎陷,MSCT可以直接显示梗阻近段肠管、移行段肠管以及梗阻远侧不扩张的肠管,易于诊断出肠梗阻明兵etal认为小肠内径2。5cm是诊断肠梗阻小肠扩张的可靠征象。小肠梗阻的另一个征象是肠管内见到粪便,如果同时在梗阻点附近的肠管内见到混合的气泡和粒状物质,则提示小肠的高位梗阻肠胃结石(粪石)是腔内梗阻的一个原因,但有时与粪便难以区别。植物粪石多为卵圆形的含气块状物,而小肠内粪便多涉及较长的肠段,外形上多为长管状利用
12、多层螺旋CT的后处理技术-曲面重建,能够帮助区别含粪便的肠段内是粪便还是肠胃结石。MSCT诊断肠梗阻有较高的准确率,但是根据疾病的病程和病变的严重程度而不同。对梗阻病因的判断,MSCT和MRI明显优于腹部X线平片。Matsuokaetal认为MRI,CT及腹部平片对诊断肠梗阻的敏感性分别为92.6%,92.3%和81.5%,且MRI和CT对其病因诊断的敏感性分别为92.6%和88.5%。MSCT薄层扫描和强大的后处理技术结合横断面图像在诊断肠梗阻中发挥着越来越重要的作用。Jaffeetal认为,利用16排MSCT的横断面检查,能很好地诊断小肠梗阻,而从各项同性数据资料进行的冠状面重建,可以增加
13、确诊或排除小肠梗阻的可信度。刘文瑾etal认为,MSCT薄层扫描MPR技术对明确梗阻点、梗阻原因和范围有很大的帮助,提高了准确率;并且直观地显示了病变的空间形态与周围组织的毗邻关系,有利于临床医师及时把握病情,制订出有效的治疗方案。沈蓓蕾etal也指出,MPR是最有价值的后处理技术,应作为肠梗阻首选的应用技术。CTE可确定小肠梗阻的原因,黏连的分类及精确定位,横轴面图像结合冠状面及矢状位重组有助于区别肠壁的黏连和内脏的黏连。MSCTE对部分性小肠梗阻的敏感性为89%,特异性为100%,明显高于常规CT的50%和94%,如怀疑腹部恶性肿瘤所致梗阻时,MSCTE更具优势,更易明确有无梗阻以及梗阻的
14、程度、类型和原因。最近Boudiafetal总结了107例MSCTE检查资料,其敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为100%,95%,97%,94%和100%。MRI的HASTE检查能显示增厚的肠壁,但对引起梗阻的肿瘤性肿块显示不十分清楚,这一缺陷可用常规T2SE序列弥补帮助评估阻塞性肿块的性质。3.1.2肠缺血肠缺血的影像学表现有肠壁增厚所致的“靶征”、肠系膜动静脉栓塞、积气性肠炎及门静脉和肠系膜静脉内积气、肠壁强化不明显或异常增强等,而增强扫描对肠管的缺血程度、范围及血运情况的评价十分重要。CT检查是诊断急性肠缺血可靠而且比较方便的方法。MSCT中CTA技术还可将腹腔动脉和
15、静脉显示为与介入法血管造影所见极为相似的冠状面或矢状面图像,与诊断肠缺血的传统方法介入性血管造影的“标准”方法比较,由于CTA检查无创伤性、方法简便和医师无须在射线下操作,已逐渐有代替前者的趋向,目前已成为诊断本病首选的主要检查方法。Zalcmanetal认为MSCT的应用更有利于诊断和排除肠梗阻引起的肠缺血(敏感性为96%,特异度为93%)。轴位成像和多平面显示技术能够有效地检测出肠壁和主要肠系膜血管的改变,而VR技术通过一次扫描即可判断出从起源到远端分支的肠系膜血管的改变。3.2炎症性肠病3.2.1Crohn病Crohn病是一种以全肠壁炎症、非连续性病变为特点的全身性肉芽肿性疾病。可以累及肠管的任何部位,但主要是在回肠末端和部分结肠。典型表现为肠管跳跃式受累,肠壁不均匀增厚。重症患者常伴有瘘管、脓肿及窦道形成,在慢性期还可伴有肠腔狭窄。气钡双对比造影一直是小肠Crohn病的主要影像学检查方法,他可显示炎症早期增生的淋巴滤泡、颗粒状隆起及其中心的口疮样溃疡,
