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1、卵巢巧克力囊肿破裂20例临床分析 卵巢巧克力囊肿又称为卵巢子宫内膜异位囊肿，因其内含有暗褐色黏糊状陈旧血，状似巧克力液体而得名。卵巢巧克力囊肿破裂发生率近年来呈上升趋势，误诊率可达42.9%85.7%1。卵巢巧克力囊肿破裂后，由于囊内液流入腹腔引起急腹症，容易误诊。今将我院20例卵巢巧克力囊肿破裂患者临床特点作一分析,以探讨其早期诊断，指导临床治疗。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院自1994年1月2006年12月共收治卵巢巧克力囊肿破裂患者20例，年龄2743岁，中位年龄36岁；其中有原发性不孕史11例，继发性不孕史2例；不同程度痛经16例，性交痛11例，月经失调9例，盆腔包块史9例，无
2、症状5例；发病时间：月经前发病11例，月经期发病6例，性交后发病3例。 1.2 临床表现及辅助检查 20例均为突发下腹剧痛，伴恶心、呕吐14例，肛门坠胀7例，伴低热9例，体温≤38。一般情况可，血压均正常。腹部检查：所有患者均有不同程度的腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症表现，其中4例以右下腹痛明显，移动性浊音阴性。妇科检查：子宫直肠凹陷可触及触痛性结节11例，子宫多为后位，活动差，一侧或双侧触及包块11例，包块多为囊性，活动差，压痛阳性。超声提示囊性肿物10例，混合性包块2例，其中3例囊肿较前缩小，盆腔积液11例。12例术前行癌抗原125(CA125)检测，3例正常，9例升高达6.5万65万
3、U/L。血常规：7例白细胞计数轻度升高，血红蛋白正常。后穹窿穿刺11例，其中5例抽出咖啡色粘稠液体，1例为暗红色陈旧血液，不凝固。 1.3 误诊情况 误诊10例，误诊为急性阑尾炎3例，急性盆炎3例，卵巢囊肿蒂扭转2例，黄体破裂1例，异位妊娠1例。 1.4 治疗 20例全部手术治疗，其中11例腹腔镜下手术，双侧卵巢巧克力囊肿9例，单侧11例；手术方式：分离黏连，单侧附件切除术4例 ，单侧或双侧卵巢巧克力囊肿剥除术11例，全子宫加双侧卵巢巧克力囊肿剥除术2例，全子宫加单侧卵巢囊肿剥除术2例，全子宫加单侧附件切除术1例。腹腔内清理咖啡色液体150400 ml，11例术后给丹那唑或孕三烯酮治疗36个月
4、。 2 讨 论 2.1 卵巢巧克力囊肿破裂的原因 由于卵巢巧克力囊肿壁糟脆，有自发破裂倾向，异位内膜在生育年龄女性随月经周期而发生出血，导致囊腔内出血，压力升高，容易发生破裂；部分患者发生于外力后，如性交。 2.2 卵巢巧克力囊肿破裂的诊断 卵巢巧克力囊肿破裂后，由于囊内液流入腹腔引起急腹症，容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、急性阑尾炎、急性盆腔炎等。有的患者发病至就诊的时间较长，使腹腔液扩散于大网膜及腹膜之间，使得超声检查无法发现卵巢囊肿及盆腔积液，后穹窿无法穿出液体，增加了诊断的难度，是误诊的原因之一。患者腹膜炎，腹肌紧张，破裂后囊肿缩小，造成妇科查体困难，也是误诊的原因之一。诊断该病的
5、关键在于认识卵巢巧克力囊肿破裂除具有其他急腹症的临床特点外，还具有如下临床特征：(1)常发生于生育年龄，患者常常有不同程度的痛经史、不孕症史、性交痛或伴有月经的改变，部分患者有附件囊肿史。(2)发病时间以月经期或月经后半期多见。(3)临床症状和体征：突然发生的下腹剧痛，部分患者伴有恶心、呕吐，肛门坠胀及发热，体温≤38，腹膜刺激征较阑尾炎、黄体破裂、异位妊娠明显(可能与囊内巧克力样物质黏稠，对腹膜刺激性较大有关)，无停经史，无血压变化及休克。妇科检查：子宫直肠凹陷常常可触及触痛结节，子宫较固定，活动差，压痛阳性，附件区可触及活动性差的包块，并具有触痛。(4)超声检查特点：卵巢巧克力囊肿的
6、声像图随病程和月经期而变化。疾病初期，巧克力囊肿呈圆形，张力较大，壁不厚，内壁光滑，内有较密集低回声光点。随病程延长，逐渐变成不规则形，囊壁增厚，表面粗糙，囊内出现较粗糙的黏连带和贴壁光块等，其内光块逐渐密集而呈实性2。肿块多位于子宫的后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠；如囊肿破裂，可见子宫直肠凹陷有积液，囊肿缩? ?5)后穹窿穿刺抽出巧克力色液体可确诊。(6)血清CA125升高有助于诊断：大量的研究证实测定血清CA125水平有助于诊断子宫内膜异位症。林蓓等3报道卵巢巧克力囊肿破裂后囊液刺激腹膜形成腹膜炎，使其产生大量抗原CA125，同时卵巢巧克力囊液的CA125水平较高，被吸收入血
7、，其结果使患者的血清CA125水平升高更加明显，高达7.0万88.7万U/L，平均为48.2万U/L，明显高于卵巢巧克力囊肿未破裂、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症者。(7)白细胞介素6测定：董莹等4认为子宫内膜异位症患者内膜间质细胞分泌的白细胞介素6(IL6)为正常子宫内膜的6倍多。检测卵巢巧克力囊肿患者的血清IL6水平对于巧克力囊肿病情判断等有重要意义。 2.3 卵巢巧克力囊肿破裂的治疗 李亚里等5认为一旦确诊，无论囊肿破裂或扭转，都必须行急诊腹腔镜或开腹手术。因卵巢巧克力囊肿破裂时，囊内液外溢，造成化学刺激，局部可产生无菌性炎性反应，加之其病灶处出血逐渐纤维化，可使病变处与邻近组织或器
8、官间形成广泛黏连，同时有可能形成新的种植病灶及不孕。但郎景和6认为，子宫内膜异位症囊肿破裂是否手术及手术时间应根据破裂的时间、病变程度以及手术能达到的治疗目的综合考虑。认为子宫内膜异位囊肿本身就存在小的破裂口，如果破口不大，症状和体征不严重，也可先行保守治疗，然后根据病情进行处理。若囊肿破口大，急腹症明显，破裂时间在2448 h以内，则行急症手术。如破裂时间在48 h以上，患者腹痛缓解，此时组织水肿、糟脆，手术困难，效果不理想，可先保守治疗，待局部反应消退后手术治疗。手术范围根据病变程度、年龄以及有无生育要求等因素决定。由于卵巢巧克力囊肿破裂手术者其复发率远高于未破裂者，故术后酌情追加药物治疗
9、是非常必要的。郎景和6认为无论何种治疗，子宫内膜异位症总体复发率为50%以上，作为一种慢性活动性疾病，患者总处于复发的危险之中，特别是年轻的保守性手术者，手术加药物治疗可有效降低复发。【参考文献】 1 王常玉，顾美皎.妇科急腹症易误诊手术的疾病J.腹部外科，1999，12(4)：156158.2 于丽，马茹，肖丽萍.经腹及阴道联合二维超声诊断附件良性包块的评价J.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11)：687688.3 林蓓，金桂娟，曹梅，等.血清CA125测定在卵巢子宫内膜异位囊肿破裂诊断中的意义J.中国妇产科临床杂志，2003 ，4(1)：6061.4 董莹，李帮钰.卵巢巧克力囊肿患者的血清IL6水平及表达J.医药论坛杂志,2006,27(5):5556.5 李亚里,张淑兰.子宫内膜异位症J.中国实用妇科与产科杂志，2002,18(3)：131172.6 郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题J.中国实用妇科与产科杂志，2002,18(3)：129130.作者：
