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1、健康体检表姓名： 编号：体检日期责任医生内容检 查 项 目症状1头痛 头晕 3心悸 胸闷5胸痛6慢性咳嗽咳痰8呼吸困难 9多饮 10多尿 1体重下降 12乏力 1关节肿痛 14视力模糊 5四肢麻木 1消瘦7尿痛便秘9腹泻0恶心呕吐21眼花2耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 7腹痛 9其它/一般状况体 温脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左侧/ mmHg右 侧/ Hg身 高c体 重Kg腰 围cB M IKg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性简易智力状态检查量表，总分情感状态1粗筛阴性 粗筛阳性 3、其它异常:/抑郁评分检查,总分生活质量*F6评分查体查体头颈部眼 科视力: 左眼 右眼 （矫正
2、视力:左眼右眼 ）色觉：正常2异常眼底*:1正常 2异常其它异常*: 耳鼻喉科(1）耳听力：1听见 听不清或无法听见 外耳:1正常 2异常(2）鼻结构*:正常 2异常鼻窦:正常 2异常嗅觉:1正常 2异常（3）咽：正常 异常(4)其它:正常 2异常口腔科*唇: 1正常 2异常粘膜: 正常2异常牙齿: 1正常 2异常牙龈： 1正常 2异常其它： 1正常 异常12胸腹部胸 部胸廓： 1正常 异常呼吸音:1正常 异常 啰 音:1正常2干啰音 3湿啰音 4其它心 脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音:1无 有 腹 部视诊：听诊：肠鸣音: 其它:触诊:压痛:1无 2有 包块：1无 有肝脏
3、:未触及2触及脾脏:未触及 2触及 叩诊：双肾叩击痛:1无 2有 移动性浊音:无 有 其它皮肤、巩膜1正常 2异常淋巴结未触及触及异常甲状腺*正常 2异常乳 房*正常 2异常 运动系统运动功能：1可顺利完成 无法独立完成其中任何一个动作 四肢关节:1正常 异常脊柱:正常 2异常下肢水肿1无 单侧(左 右 ） 3双侧不对称 双侧对称 肛门指诊正常2 触痛 包块 其它 前列腺：1 正常2异常妇 科外阴正常 2异常阴道1正常 2异常宫颈1正常 异常子宫1正常 2异常附件1正常 异常其 它辅助检查血糖o/（空腹 随机）血常规*RBC/L，Hbg/L,WBC/,PLTL，其它: 尿常规*外观 pH 比重
4、尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原细胞: RC WBC 上皮细胞 管型 结晶体 其它: 粪常规*+隐血*粪常规： 虫卵*:隐血实验：1阴性 2阳性 肝功能*ALTU/L, AST/L, LBg/L,BILumol, DBILumol 肾功能*umol/L, mol/，UAuol/L， 血 脂 mmolLCHO, TG, LDLC，HDLC凝血功能B PC APTT P HBsAg阴性 2阳性 sA*阴性 2阳性 心电图*1正常 异常(诊断 )胸部X线检查*131正常 2异常B 超*肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其 它特殊人群检查糖尿病足背动脉搏动1明显 2不明显 糖化血红蛋白
5、高血压血生化 K+， N+COPD症状咳 嗽分：无咳嗽 1分:轻度(间断咳嗽,不影响正常工作和生活)2分：中度（介于轻度与重度之间）3分:重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠)咯 痰0分:无痰 1分：少(昼夜咯痰量1ml） 2分：中(昼夜咯痰量050） 3分:多(昼夜咯痰量5ml） 呼吸困难0分:剧烈运动(如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走1米感气短 3分：日常活动(如穿衣、起床)感气短 4分：静息状态下感气短 查体口唇紫绀1无 2 有 颈 静 脉 1正常 2怒张 哮 鸣 音 分：无哮鸣音 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音) 2分:中（
6、双肺可闻散在哮鸣音) 3分:多(双肺满布哮鸣音) 其它6分钟步行距离 米（稳定期患者)血氧饱和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，FE %COD患者生活质量SGRQ评分 生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天256天/周334天周少于天月1-3天/月91-天/周每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式快步走 登山 3 跑步 4其他饮食习惯1荤素均衡 荤食为主 素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它/吸 烟史是否吸烟是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸从不吸 开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支14饮 酒 史饮酒频率每天5-6天/周-天/周4-2天/周51
7、-3天/月9少于1天/月主要饮酒品种1白酒（度)2白酒(42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒其它饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒未戒酒2已戒酒,戒酒时岁 以往饮酒每月次,平均每次饮酒两(瓶)以往常饮酒类1白酒(42度)2白酒（4度)3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口腔卫生是否刷牙 每日刷牙频率: 不刷牙 2 次 3 2次 42次以上 主要负性生活事件1丧偶(两年之内) 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人 9其他 /现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作5其它/心脏疾病心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充
8、血性心力衰竭 心前区疼痛 其它/血管疾病1夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病3其它/消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎 胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝9高脂血症 10 痔疮 11其他/呼吸系统疾病1 CPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他/肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎4慢性肾炎 泌尿系统结石 6其它/眼部疾病1屈光不正 2结膜炎 3白内障 青光眼 视网膜动脉硬化 黄斑部变性 6其它/神经系统1无 有其它疾病124住院治疗情况住院史入/出院时间原 因*医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床时间原 因*医疗机构名称病案号/用药情况服药依从性： 1规律服药 间断服药 3不服药 药物1用法 每次 m(片）每天 次药物2用法 每次 mg(片）每天 次药物3用法 每次 mg（片)每天 次药物用法 每次 mg(片)每天 次药物5：胰岛素用法 吸氧*
