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1、附表1流行病学调查表一、病例的发现/报告情况1. 病例的首次发现单位（具体到科室）:1.1联系方式：（1）电话：传真：（3）E-mail:1.2发现时间：口年月日时分2. 首次报告单位：2.1接到报告单位：2.2报告方式：电话传真CE-mail网络直报其它2.3报告时间：年月日时分2.4报告疾病名称：3. 首次报告时，是否进行网络直报：是否3.1若进行网络直报，报告单位为：3.2报告时间：年月日时分3.3报告疾病名称：二、病例一般情况1. 病例姓名：家长姓名（若是儿童，请填写）：2. 性别：男女3. 民 族：4. 出生日期：年月（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5. 身份证号码：或家长身份
2、证号码）6. 户籍：省市县（区）乡（街道）村（栋）组（单元）号7. 现住址：省市县（区）乡（街道）村（栋）组（单元）号8. 学习或工作单位：9. 联系电话：（1）手机：家庭电话：（3）其它联系人电话：10. 职业：幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业商业服务 工人 民工农民牧民渔（船）民 干部职员离退人员 家务待业医疗机构工作人员其他三、病例的发病与就诊经过1. 发病日期：年月日2. 发病地点：家中单位其他3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是否不知道3.1若自行服药，则服药种类：4. 请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间门诊住院病历号转归第1次
3、第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的临床表现1. 首发症状（描述）:2. 流感样表现：发热：体温（范围）C持续时间：寒战咳嗽咳痰咽痛头痛鼻塞流涕肌肉酸痛关节酸痛乏力胸闷气促呼吸困难腹泻结膜炎3. 其它临床表现（描述）:五、病例居住环境及暴露情况1. 病例居住地点（村庄/居民楼）周围环境描述：2. 病例居住地点（村庄/居民楼）周围3公里内是否有：活禽市场农贸市场饲养场天然湖泊人工湖河流小溪湿地沼泽均无其它3. 是否能见到候鸟或野禽：经常见到偶然见到从未见过不知道其它4. 近期是否有死亡候鸟或野禽：是否不知道4.1若有，常见地点：4.2候鸟或野禽最近死亡时间：口年月日5.病例居住地点（村庄/居
4、民区）动物饲养或病死情况：有口无口养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间处理方式处理时间参与处理人员数量6.家禽饲养户人员情况：饲养家禽 饲养家禽户病夕匕家禽病夕匕家禽户异常表现人数总户数总人口数常驻人口户数人口数户数人口数（流感样病例/发热性疾病等）7.若居住地有养殖场，则：养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门是否已经证实死亡家禽死于 H5N1型禽流感是否证实中不知道8.1农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR情况：分离（PCR）阳性标本类型采集地点采集时间分离时间分离单位9. 当地环境是否已经进行彻底消毒：是否不知道9.1若已经彻底消毒，则时间为：口年月日
5、10. 有病死动物后，当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等：有 无不知道10.1若有,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注八、病例家居环境情况1. 描述病例家庭位置（位置/附近水源等情况）:2. 病例家庭：围墙院落半封闭院落 敞开式院落其它3. 病人家居住房类型：平房独立楼房公寓其它4. 房屋地板类型：瓷砖木地板土地其它5多长时间打扫一次房间：6家中厨房菜板使用：生肉/熟食加工分开 生肉/熟食混用6.1若混用菜板，则加工完生肉类后：每次均清洗 偶尔清洗1次从不清洗7. 家庭成员的禽流感知识知晓情况：明白听说过从不知道其它7.1若明白，则知识来于：电视报纸广播
6、宣传单入户宣传其它8. 家中禽类饲养情况：动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪便可见范围仅圈内院内卧室内厨房口 厕所口院外其它圈内院内卧室口 厨房厕所仅圈内院内卧室内厨房口 厕所口院外其它圈内院内卧室口 厨房厕所仅圈内院内卧室内厨房口 厕所口院外其它圈内院内卧室口 厨房厕所9家禽圈位置，描述与病例居住房间关系：室外 厕所内厨房内 人居住房间 无人居住房间单独禽舍其他10.近期内病例家中病死动物情况：动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因处理方式11.农业部门是否证实病死动物死于 H5N1型禽流感：是否不知道11.1环境/病死禽畜米样情况：采样种类采样时间采样地点采样份数检测结果检测单
7、位12家庭环境是否进行彻底消毒：是否不知道12.1若已经彻底消毒，则时间为：/月日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式：序号姓名性别年龄发病与否接触病死 动物种类接触病死动物方式1饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无2饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无3 n饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无4饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无5 1饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无1r -、宀 E 、，丁卜皿RfT 乂亠 i斗1七、病例生活习惯、既住健康史1. 饭前洗手：每次均洗手偶尔洗手从不洗手其它2. 是否抽烟：是否3.1若抽烟，每天几支： 1 4支& 9支 口0 20支耳0支以上4. 是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）哮喘慢性支气管
8、炎其它慢性肺部疾病 冠心病糖尿病肾病免疫缺陷其它慢性疾病：5. 一年内是否接种流感疫苗：是否5.1如有，最后一次接种日期：口 /日6. 是否曾注射免疫球蛋白：是否记不清6.1如有，最后一次接种日期：口 /日#八、病例发病前的暴露情况1.病前2周内是否接触禽类及其它动物:是否不知道1.1若接触，则接触动物种类：鸡 鸭 鹅野禽其它1.2接触方式:饲养打扫、清洗禽舍接触动物分泌物购买加工生鲜禽肉职业运输收集或运输禽类粪便收集或卖鸡蛋清洗禽毛买卖活禽宰杀禽类食用处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：每次均洗偶尔洗一次从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:饲养场
9、农贸市场河湖/塘边 湿地公园其它2.病前2周内是否接触病死禽类:是否不知道2.1若接触，则接触种类：鸡 鸭鹅 野禽 未接触 不清楚 其它2.2若接触，则接触方式：宰杀、加工病死动物 接触病死禽排泄物接触病死禽分泌物直接接触病死禽食用病死禽肉其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：是 否不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：捕捉或固定病死禽类 烫洗死禽拔除禽毛接触死禽血液 清渊接触死禽内脏刀切病死禽肉 清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：无伤口 未愈合旧伤口 处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：带手套穿防
10、护鞋 带口罩服用抗病毒药物无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：是 否不知道4.1若接触过，则填写下表：病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地点4.2若在医院接触病人，J则与病人接触时是否戴口罩：是否4.3若看望病人，看望病人后是否洗手：是否5. 发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室：是否5.1若曾到过实验室，是否进行防护：是否6. 病例旅行史（发病前2周内）：旅行起始地旅行时间旅行目的地发病地点以外所到地区情况九、密切接触者情况（具体见附件 4中的表2）姓名性别与患者关系联系电话十、
11、实验室检杳1. 血常规:第1次检杳:月 日WBC：X109/l ；N% ；L%检测单位第2次检杳:月 日WBC：X109/l ；N% ；L%检测单位第3次检杳：月 日WBC:X109/l ；N% ；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:月日 结果：检测单位:第2次检查:月日结果：检测单位:第3次检查:月日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:月日 结果：检测单位:第2次检查:月日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型采集时间检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断:确诊病例疑似病例临床诊断病例 排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：痊愈死亡其他3.1若痊愈，出院日期：月日3.2若死亡，死亡日期： 月日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：月 日口 月日调查者签名：
