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1、职工总医院医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室
2、、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、 应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。医院消毒隔离制度1. 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操
3、作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、和医院外环境。2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4. 抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。6. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射
4、室、普通手术室、每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。7. 病床湿扫、床头柜湿抹，使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。8. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见
5、性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2. 医院感染管理委员会每季度召开一次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3. 医院感染管理委员主要议定的事项：（1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4.
6、每次会议均有记录，保存3年。医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。2、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。3、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。4、深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。5、做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。6、定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及
7、时向全院反馈。7、定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。9、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。11、定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。医院感染监测管理制度1. 医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染
8、发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。2. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10，漏报率低于20。3. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。4. 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生
9、学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。医院各类环境卫生学监测标准范围标准空气物体表面医护人员手普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室普通保护性隔离室、供应室、无菌区烧伤病房、重症监护病房4cfu/15min5 cfu5 cfu儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室各类普通病房 传染科及病房4 cfu/5min10 cfu10 cfu5、多重耐药菌的监测 根据卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制的通知，制定完善多重耐药菌的预防与控制制度及消毒隔离制度，定期监测多重耐药菌。医院感染暴发报告制度1、
10、按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感
11、染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。医院感染病例监测及报告制度1、各临床科室要制定本科室医院感染病例监测、登记、报告等相关制度。建立相关档案、记录和登记本。全程监测，详细登记，及时报告。2、各临床科室必须对所有住院病人进行医院感染监测，掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制工作提供科学依据。3、医院感染病例由经治医师按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，医院感染病例病原微生物
12、检测率30%。4、明确诊断后，经治医师应及时向科主任报告，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，报告医院感染管理科。及时书写病程记录，同时在病历首页上填写医院感染疾病名称。5、对疑似医院感染的病例，经治医师报告科主任，由科主任组织医院感染管理小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第四条的规定进行报告。经医院感染管理小组讨论尚不能确定的，科主任亲自或委派副主任将该病员的全部资料及讨论结果上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定。6、医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施
13、预防与控制措施。各科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。7、医院感染管理科每月对病例监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。8、经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。（1）.发生5例（含）以上的医院感染暴发；（2）.由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；（3）.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。9、发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，医院感染管
14、理科在2小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报。（1）.发生10例（含）以上的医院感染暴发事件；（2）.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。10、医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。医院消毒灭菌管理制度1. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；
15、耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3. 选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。4. 消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。5. 医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基
