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1、1 首诊负责制度 2 危重患者抢救制度3 临床“危急值”管理制度4 临床输血管理与审核制度5 抗菌药物临床应用管理制度6 会诊制度7 值班、交接班制度 8 病历管理制度9 病例讨论制度10 死亡病例讨论制度11 术前讨论制度12 手术安全核查制度13 查对制度14 手术医师资格和手术分级授权管理制度15 三级医生查房制度16 分级护理制度17 信息保密制度 18 新技术准入制度和新项目准入制度 1首诊负责制度第一条 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。第二条 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认
2、真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。第三条 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。第四条 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。第五条 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科
3、室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 2三级医生查房制度医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师查房制度。第一条 科主任、高级职称医师查房每周13次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。第二条 对危重患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。第三条 查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。经治医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据
4、情况做必要的检查和病情分析、并做出肯定性的指示。第四条 查房内容：1.科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见：进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。2.主治医师查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取经治医师和护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者陈述并征求患者的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院事项等。3.住院医师查房：要先查急危重、疑难、
5、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。第五条 院领导及机关相关人员，应有计划、有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。 3病例讨论制度病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包括死亡）的病例举行定期或不定期的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。病例讨论时，必须事先做好准备。讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持，由住院医师报告病历，主持人负责介绍
6、及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。第一条 出院病例讨论1.科室定期（每月至少1次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；2.出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由副主任医师以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。3.讨论内容如下：记录内容有无错误或遗漏；病历是否按规定顺序排列；审查出院诊断和治疗效果；是否存在问题，取得那些经验教训。第二条 疑难病例讨论1.凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例均应组织会诊讨论。2.讨论由科主任或副主任医师以
7、上人员主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3.经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 4会诊制度会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。凡遇疑难病例，应及时申请相关科室进行会诊，通知会诊时间并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结
8、。对会诊意见认真组织实施。既要防止应该会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合患者或推卸责任而进行的会诊。第一条 科间会诊由经治医师提出，上级医师同意。经治医师应认真填写会诊单，详细介绍患者病史及诊治情况，提出会诊要求。应邀医师一般要在24小时内完成会诊，要对会诊患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 第二条 急诊会诊1.因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难、危重患者应向会诊医师当面陈述病情。2.会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要
9、的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。3.会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。遇疑难病例，会诊医师应报告本科上级医师。4.如病情需要多个科室会诊，由急诊科向医务部值班员汇报，由机关召集有关科室会诊，并指定科室收治。第三条 院内会诊1.下列情况必须申请医务部组织院内综合会诊：（1）临床确诊困难（一般入院后超过7天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；（2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；（3）出现严重并发症的病例；（4）已发
10、生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。2.院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。3.院内综合会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；4.院内综合会诊时，申请会诊科室必须提前一天通知医务部并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。必要时医务部参加会诊。5.组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。会诊后，应及时书写院内会诊记录，并登记。应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。第四条 院外会诊1.遇有危重、疑难患者需邀请院外医师会诊或本院医师到外
11、院会诊，按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。2.邀请外院医师会诊由科室主任向医务部提出申请，医务部决定是否会诊，必要时报请主管院长批准，方可执行。3.不明原因的突发疾病或突发公共卫生事件、特殊保健任务、上级卫生部门指令性要求及其他特殊情况，向医务部汇报同意后可请外院医生会诊。4.请外院医生会诊时，医务部同受邀单位联系，由对方医务部门登记并通知会诊专家，并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通、食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。5.提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作，会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。第五条 会诊资质1.疑难病例
12、会诊：凡申请科室提出为疑难病例会诊，会诊科室须由副主任医师以上人员，高职较少的科室可由高年资主治医师参加会诊。2.急诊会诊：急诊科提出的急会诊，会诊科室须由主治医师以上人员参加会诊。3.普通会诊：凡申请科室提出普通会诊，会诊科室须由住院医师资格以上人员参加，会诊医生不能解决须及时向上级医师报告，上级医生在接到报告后须及时到位，给予解决。4.严禁以下人员参加会诊：无执业医师资格证书的所有人员和有执业医师资格证书的实习生、研究生和进修生。第六条 会诊时间1.疑难病例会诊：须在6小时内到达。2.急诊会诊：急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。3.普通会
13、诊：须在24小时内到达。 5危重患者抢救制度第一条 对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。第二条 凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。第三条 科内抢救由科主任或副主任医师以上人员主持，主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务部组织实施，院领导亲临现场指导。第四条 门、急诊患者抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指定科室收容。第五条 在医师未
14、到达之前，护士可酌情先予急救（如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等）。第第六条 抢救中要随时做好与患者亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与患者单位取得联系，以便得到配合支持。第七条 不参加抢救工作的医护人员，不得进入抢救现场；但需做好抢救的后勤工作。 第八条 在抢救过程中，医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 第九条 各科室应根据情况设置抢救室，抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。
15、急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证可以随时使用。抢救药品要及时补充、按期更换。 第十条 各专科ICU、CCU或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。第十一条 科室定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重病患者的抢救预案。 6手术医师资格和手术分级授权管理制度第一条 为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法，结合我院实际，特制定本制度。第二条 手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1.甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。2.乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3.丙级手术
