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1、晴隆华生医院医 院 感 染 管 理 手 册科 室：年 份：填 表 说 明1、本手册容作为科室医院感染治理工作质量考核依据，必需按时照实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥当保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥当保存备查。4、如遇医院感染治理特别状况需记录，可另加附页。5、按医院感染治理质量考核细则每月进展一次质控活动，对存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染治理睬议上做出小结，以表达持续改进重点科室按特别医院感染治理质量考核标准执行。6、科室组织培训每月一次，上岗人员要进展培训，培训要有讲义，要有针对性，具体容可另附页备查。7、科室组织的考试 (每
2、年至少进展一次 )要有试卷和成绩登记。8、医院感染治理睬议每季度至少进展一次。医院感染三级网络治理流程科室医院感染治理小组成员及职责组长：副 组 长：质控医生：质控护士：一医院感染治理小组职责：1. 负责本科室医院感染治理的各项工作 ,依据本科室医院感染的特点 ,制定治理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,依据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。2. 娴熟把握医院感染诊断标准 ,对医院感染病例及感染环节进展监测 ,实行有效措施,降低本科室医院感染发病率；觉察医院感染病例,督导主管医生准时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,把握集中,乐观治疗病人,照实填表报告；觉察有医院感染流行
3、趋势时,准时报告医院感染治理科,并乐观帮助调查。3. 监视检查本科室抗感染药物使用状况 ,按抗感染药物临床合理应用原则 ,做到合理使用。4. 每月组织本科室预防、把握医院感染学问的培训一次。把握并监视实施医务人员自我防护技能,正确进展各项技术操作,预防职业暴露。5. 督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规。对科室一次性医疗用品使用进展质量把握,严禁重复使用。6. 做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生治理及医院感染防控宣教工作。7. 组织实施法定传染病的自查工作，觉察法定传染病,按传染病防治法的规定报告。8. 监视落实科室环境卫生、设备清洗消毒和医疗废物治理工作,规医疗废
4、物的分类包装,杜绝医疗废物流失。二医院感染治理质控医生职责：1、在科主任的领导下，负责本科室医院感染预防把握工作。2、督查科室感染把握打算的落实，帮助科主任做好科室抗菌药物合理使 用治理。3、负责催促临床医师准时报告感染病例，催促准时送检标本。4、负责对科室进工作人员进展相关感染预防把握工作的教育。5、全面了解科医院感染动态，主动觉察感染问题，提出意见和建议。6、乐观参与全院性医院感染监控活动，并与感染治理部门保持联系，觉察感染病例或有爆发倾向时准时主动报告。7、乐观参与感染预防把握学问培训，不断提高感染防控意识和业务水平。8、参与医院感染预防与把握方面的争论工作。三医院感染治理质控护士职责：
5、1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室消毒隔离工作。2、帮助完本钱科室医院感染监测和监视感染把握方案的贯彻执行。3、负责本科室医院感染治理学问的宣教和指导工作包括保洁员。4、帮助和催促临床医生准时认真填报医院感染病例和准时送检标本。5、主动觉察本科室感染把握存在对问题，并向感染治理部门提出意见和建议。6、乐观参与开展全院性医院感染监控活动，并与感染治理部门保持联系，觉察医院感染病例爆发倾向时准时主动报告。7、乐观参与感染预防把握学问培训，不断提高感染防控意识和业务水平。8、参与医院感染预防与把握方面的争论工作。四医务人员在医院感染治理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作包括洗手技
6、术和规程。2、把握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3、认真把握医院感染诊断标准，觉察医院感染病例，准时送病原学检验， 查找感染源、感染途径，乐观帮助感染治理科把握集中，乐观治疗病人，并于 24 小时填报医院感染病历报告卡送至医院感染治理科；觉察有医院感染流行趋势 时，准时报告医院感染治理科，并乐观帮助调查，觉察法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。4、乐观参与医院感染相关法律法规、医院感染治理相关工作规和标准、专业技术学问的培训。5、把握自我防护学问，正确进展各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，削减污染及损伤。(五 医院感染病例监测、
7、报告制度1、各临床科室必需对住院病人开展医院感染病例感染监测，以把握我院医院感染发病特点，为我院医院感染把握供给科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生依据医院感染诊断标准进展初步诊断， 准时进展病原微生物检测，觉察医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于 24 小时填写“医院感染个案调查表”报告医院感染治理科， 医院感染治理科接到报告后，马上进展调查、核实。对明确诊断的病例应在出院病例首页院感染名称栏填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染治理委员会，由委员会争论、分析，最终认定或否认；特别状况应准时汇报与处理。3、临床科室觉察医院感染病
8、例除按要求上报外还应实行有效把握措施，削减医院感染的集中，院感科应赐予指导并进展效果评价；确诊为传染病病例的，按中华人民国传染病防治法和国家突发公共卫生大事应急预案的有关规定进展报告和把握；检验科觉察携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)、耐万古霉素肠球菌VRE)等多重耐药菌病人时应马上报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室实行消毒隔离措施。4、感染治理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报状况，对高危科室实施目标性监测。5、临床科室觉察在短时间有3 例以上同种同源的感染病例，或3 例以上临床症候群相像、疑心有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上疑心有共同感染源
9、或感染途径的感染病例现象时，必需马上报告院感科，院感科马上向医院感染委员会及分管院长报告，并到科室进展调查核实，确定为医院感染爆发流行时，应立即启动妇产医院感染爆发应急预案，并按医院感染爆发流行报告及处置治理规的规定进展报告和处理。发生以下情形时，应当于 12 小时向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告。、5 例以上疑似医院感染爆发。、3 例以上医院感染爆发。发生以下情形时，应当依据国家突发公共卫生大事相关信息报告治理工作规试行的要求，在 2 小时向县卫生局及县疾控中心报告。、10 例以上的医院感染爆发； 、发生特别病原体或者发病原体的医院感染； 、可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染。
10、6、如有漏报或迟报医院感染病例的应依据医院感染治理惩罚制度的有关规定进展惩罚；发生医院感染爆发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。科室感染治理年度工作打算科室：年度：科主任：年月一般病区院感检查标准 (2023 年修订科室：时间：得分：一、组织治理与制度建设质 量 考 核 容标准分17检查方法1、各级各类医院感染治理文件齐全，科室建立医院感染治理小组，科主任为第一责任3查看资料人，分工明确，职责清楚，认真履职。2、每年有质控、培训及监测打算，每月开展质控活动，进展质控分析，有持续改进措项4查看资料施及效果评价，记录完整。3、工作人员乐观参与医院组织的相关培训，科室每月组
11、织一次院感培训，参与人数2/3项3查看资料及提问4、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险治理打算与实施进展。3查看资料5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。4查看资料及现场二、治疗室、换药室、注射室治理201、分区合理、清洁整齐，区域治理规。无菌物品及非无菌物品分开存放、标识清楚，3查看现场无菌包枯燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期准时间，有效期使用。无菌持物钳及容器枯燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间。3、每日进展空气消毒有记录，每周用 75%酒精擦拭紫外线灯管一次，遇污染随时擦拭。
12、地面每日湿拭清扫 2 次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg2023mg/L过3查看现场3 查看现场含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。4、进展无菌操作时，衣帽干净，操作前洗手无明显污迹时可用快速手消毒剂戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必需一人一用一灭菌。5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必需注明开启时间，超过 2h 不得使用；启封抽吸各种溶媒超过 24h 不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。4 查看现场4查看现场6、碘伏包括安尔碘、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期使用。3三、消毒隔离与无菌操作381、病室每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿拭清扫
13、2 次，遇污染时，先用吸4湿材料去除污染物，再用 1000mg2023mg/L 含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。查看现场查看现场2、制止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，悬挂晾干备用。3、扫床巾一床一套巾，抹布一床一柜一用，用后浸泡于 250mg/L 含氯消毒剂中30 分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人抹布、拖布与其它病人的分开。4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进展清洁消毒。5、全部可重复使用的诊疗器械、器具和物品含高度危急性物品，雾化吸入等管路， 湿化瓶等送消毒供给中心统一处理，科室不得自行清洗打包。预处理符合要求。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。压脉带一人一用一消毒。4查看现场4查看现场4 查看现场5 查看现场及资料5查看现场7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必需一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进展。4查看现场
