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1、医疗机构 (卫生机构(组织)代码： ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D)国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科1. 年 月
2、 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生 出院诊断疾病编码入院病情有临床未确定情况不明无主要诊断：其他诊断：病例分型 A一般 B急 C疑难 D危重 临床路径病例 1.是 2.否 抢救 次 成功 次损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 病理号 疾病编码 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3. 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护
3、士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙 质控医师质控护士 质控日期 年 月日手术及操作日期手术及操作名称手术级别手术及操作医师切口/愈合择期手术麻醉方式麻醉医师手术及操作编码术者助助/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）
4、护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）
5、治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。附：产科分娩婴儿记录表：（选填）婴儿序号性别分娩结果婴儿体重(g)婴儿转归呼吸抢救次数抢救成功次数男性女性活产死产死胎死亡转科出院自然度窒息度窒息1234肿瘤专科病人治疗记录表：（选填）肿瘤分期类型 1.P病
6、理 2.C临床 T 0/ 1/ 2/ 3/ 4 N 0/ 1 /2 /3 M 0/ 1 分期 .放疗 方式：1根治性2姑息性3辅助性 程式：1连续 2间断 3分段 装置：1钴2直加 3 X线 4后装1原发灶(首次、复次)剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日2.区域淋巴结(首次、复次)剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日3. 转移灶剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日.化疗 方式：1根治性 2姑息性 3辅助性 4新辅助性 5新药试用 6其他 方法：1全化 2半化（A插管、胸腔注、腹腔注、髓注） 3其他日 期药物名称(剂
7、量)疗程疗效(消失、显效、好转、不变、恶化、未定)1.CR、PR、MR、S、P、NA2.CR、PR、MR、S、P、NA3.CR、PR、MR、S、P、NA附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的
8、标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。卫生机构（组织）代码表示形式如下：XXXXXXXX-XXXXXXXXXXXXXX组织机构代码行政区划代码经济类型代码卫生机构（组织）类别代码机构分类管理代码例：某单位组织机构
