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1、执业临床医师资格实践技能考试第三站考试内容第 9 部分 X 线诊断第 1 节 读 X 光片的基本方法1 分析影像时应注意什么？一、注意基本影像观察与照片质量分析二、注意基本分析方法和诊断思路三、注意分析诊断结果与诊断依据 祥见参考书2 观察分析影像时的基本顺序是什么？分析 X 线照片时，必须避免主观片面的思维方法，养成全面观察的能力。当拿到照片时，首 先必须注意照片的质量、照相体位及检查方法，然后按一定顺序深入细致地观察，以免注意 力集中于照片上最明显的征象，忽略不明显的但又有重要意义的征象，而引起误诊和漏诊。 根据需要，应照不同体位的照片，还需调阅以往照片或定期复查，从病变演变帮助诊断。分析
2、 X 线照片上影像，首先应辨别是否正常，而后才能提出异常征象。从这些异常征象中， 找到一个或几个主要征象，与患者现阶段病情有密切关系。对待这些征象，应从其密度、形 态、边缘及周围组织状况等分析，推理归纳，得出诊断。例如肺内大片致密影，密度均匀一 致，边缘模糊，如果 邻近组织向患侧移位，则可能是肺不张，如无移位，则可能是肺炎。只是从照片片象出发，分析归纳，得出的诊断有时还不够正确，还须结合临床资料来作结论。 有些X线征象具有特征性，例如骨折、气胸、龛影、结石等等。但多数X线征只反映病变的 基本病理，缺乏明确的特征。例如肺浸润性病变，可能是肺炎，也可能是结核，必须结合临 床加以分析。第 2 节 正
3、常胸部正位片1 正常胸片易与疾病相混淆的软组织有哪些？ 正位胸片上易被误认为病变的正常软组织1 胸大肌 在肌肉发达的男性，于两侧肺野中外带可形成扇形均匀致密影，下缘锐利，呈一 斜斜线与腋前皮肤皱褶连续，一般右侧较明显。2 乳头及乳头 女性乳房常在两肺下野构成密度增高的半圆形阴影，下外界清楚并与腋部软 组织连续，勿误为肺炎。乳头影为两下肺野圆形致密影，两侧对称为其特点，透视可与肺内 病变区分。3 胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶 胸锁乳突肌在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密影像。2 肺门、肺野、肺叶、肺段的概念是什么？1. 肺野 是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。 人为地将一侧肺野纵行分为三等份
4、，称为内、中、外带，又分别在第2、 4 肋骨前端下缘画一 水平线，将肺野分为上、中、下三野。2. 肺门及肺纹理 肺门影是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总投影，肺动、静脉大分支为主 要成分。正常肺门位于两肺中野内带第 24 前肋间处，左侧比右侧高 I2cm。 3.肺叶与肺 段 右叶有上、中、下三个叶，左叶有上、下两叶。各肺叶由叶间裂分隔。肺段：肺叶由25个肺段组成，各有其独立的支气管。正常时，X线不能显示肺段的界限。3 纵隔和肺野是如何划分的？ 纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有重要意义。纵隔的分区有几种,我们采用九分区 法，即在侧位胸片上，将纵隔按纵的和横的方向划两条线，各分为三个部分共
5、计分为九个区。 纵的方向分区：前纵隔：系胸骨后缘与气管、升主动脉和心脏前缘的间隙，为较透光的倒 置狭长的三角形，其中主要有胸腺和前纵隔淋巴结。中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气 管和肺门所占据的范围。后纵隔障：食管前缘以后内含食管，降主动脉，胸导管、静脉、 交感神经及淋巴结等。横的方向划为自胸骨柄、体交界入至第四胸椎体下缘划水平线，其上 为上纵隔，该线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔，其下方至横膈之间为下纵隔。人为地将一侧肺野纵行分为三等份，称为内、中、外带，又分别在第2、 4肋骨前端下缘画一 水平线，将肺野分为上、中、下三野。第 3 节 大叶性肺炎1. 大叶性肺炎的临床表现是什么？其实变期X线
6、表现是怎样的？ 大叶性肺炎多由肺炎双球菌致病，好发于冬春季，多见于青壮年。起病急，以突然高热、寒 战、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰为临床特征。白细胞总数及中性粒细胞明显增高。 x 线征象较 临床出现晚 3-12 小时，其基本 x 线表现为不同程度、不同形态的渗出与实 变。自应用抗生素以来，典型的大叶性肺炎已不多见，病变多呈局限性表现。实变期（包括红 肝样变期和灰肝样变期） x 线表现为密度均匀的致密影。病变累及一个肺叶，部分边缘 模糊，其中可见透明的支气管影，即支气管气像。病变累及肺段表现为片状或三角形致密影， 如累及肺叶的大部分或全部肺叶，则呈大片均匀致密影，以叶间裂为界，边缘清晰，形状与 肺叶的
7、轮廓一致2. 大叶性肺炎与大叶性肺不张如何进行鉴别诊断？大叶性肺不张 呈均匀性密度增高影，肺叶形态变小，边缘向内凹陷。相邻的肺组织因代偿性 气肿而透亮度增强。下叶不张者横膈升高，纵隔、气管向患侧移位，这与大叶性肺炎有所不 同。3. 大叶性肺炎消散期及干酪性肺炎的X线表现怎样鉴别？干酪性肺炎 与大叶性肺炎消散期难以鉴别。干酪性肺炎多见于右肺上叶，其密度较高，可见 大片实变影中有多处虫蚀样空洞影。同时其他肺野常有播散性结核灶。第 4 节 肺占位性病变1. 肺癌分几型？各型的名称及定义是什么？ 按照肺癌发生的部位可分成三型1. 中心型 系指发生于主支气管、肺叶支气管及肺段支气管，即三级支气管以内的肺
8、癌。2. 外围型 系指发生于肺段以下支气管直到细支气管以上的肺癌。3. 细支气管肺泡型 系指发生于细支气管或肺泡上皮的癌症。2. 中心型肺癌的主要X线表现是什么？1. 直接征象肺门影增大与肺门部肿块，系由瘤体本身或转移之肿大淋巴结共同组成。 体层摄影或支气管造影，可显示腔内的充盈缺损或肿块影，同时可见管腔的不规则狭窄甚至 闭塞。2. 间接征象局限性肺气肿，系癌肿沿管壁浸润生长，管腔部分通气受阻所致。肺不张, 管腔被肿瘤完全阻塞所致。表现所属肺叶（段）体积缩小，密度增高的片状影，伴肋间隙窄， 纵隔向患侧移位，膈肌升高。阻塞性肺炎，支气管腔的狭窄与阻塞，腔内分泌物引流不畅, 极易并发无菌性肺炎或继
9、发细菌感染。 发生于右上叶的中心型肺癌，肺门肿块和右上叶不张 连在一起，可形成横行“5”状的下缘。肿块内可形成空洞，表现为内壁不规则的偏心性空洞。3. 试述外围型肺癌的鉴别诊断及X线表现。1. 早期较小，直径多在2.0cm以下，表现为密度较高轮廓模糊的的结节状或球形病灶，有 时表现为肺炎样小片状浸润，密度不均匀。呈进行性增大。2. 直径3cm以上，则密度增浓且较均匀，轮廓变清晰有分叶或切迹征象，同时可见短毛刺。3. 若有空洞，则多呈偏心性，其内壁凸凹不平，较少出现液平面。4. 近胸膜侧，常可见到因胸膜增厚、皱缩所致的“兔耳征”、“尾巴征”；近肺门侧，则 可见到扭曲增粗的条索状影与肺门相连。如若
10、淋巴转移，可见肺门淋巴结肿大和纵隔影增宽。第 5 节 胸腔积液第 6 节 气胸1. 试述胸腔积液的分类。(一) 游离性胸腔积液(1) 少量积液：积液首先聚积于后肋膈角，立位X线检查难以发现，用向一侧倾斜60。或侧 卧位或加用头高脚低水平X线投照，方能表现100ml左右的积液。X线表现为液体沿胸壁内 缘形成窄带状均匀致密影。积液量在300 400ml以上的积液，立位观显示，外侧肋膈角变钝、 填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。(2) 中等量积液：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表现为 胸下部密度均匀增高致膈影消失。(3) 大量积液(图339) ：液体上缘可达
11、第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅 肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。(二) 局限性(包裹性)胸腔积液(1) 肋胸腔包裹性积液(Encapsulated effusion)胸膜炎时，脏层、壁层胸膜发生粘连使 积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。当转动病人 到切线位置时，可显示从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边缘锐利。(2) 叶间积液(Interlobar effusion)叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液 并存，或系游离性积液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔者则显长圆形或梭形均匀浓密影，其 长轴沿叶间延伸。
12、液体量多时，可呈球形.(3) 肺下积液(Infrapulmonary effusion)聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为 单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续, 而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：“膈圆顶”最高点偏外 侧1/3,肋膈角变深、变锐；透视下见肝脏下界位置正常；仰卧位透视，由于液体流至 背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。 向患侧倾斜60o时，可见游离积液的征象；少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动，X线见之 如球形影，此时可做超声检查或人工气腹以确定诊断。(三) 脓胸(
13、Pyothorax)急性脓胸表现与胸腔积液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹 性脓液。常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈上升等表现。慢性脓胸可累 及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支气管胸膜瘘。2. 试述中等量积液的X线诊断。表现为下肺野均匀致密，肋膈角分完全消失。膈影不清，可出现外高内低的斜线即“渗液曲 线”3. 试述大量胸腔积液的X线诊断。 患侧肺影均匀致密，有时仅肺尖部透明，纵隔常向健侧移位，肋间隙增宽。4. 叶间积液及肺下积液的主要X线表现是什么？叶间积液 发生在水平裂或斜裂。少量积液，侧位表现为叶间裂部位的梭形致密影，密度均匀， 梭形影的两尖端与叶间裂相连。液体多时
14、则呈球形。斜裂积液表现为尖端向上的三角致密影。5. 什么是气胸？气胸主要分几类？ 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空 气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压， 使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。由胸外 伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏 层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜 腔，称为自发性气胸.根据脏层胸膜破口
15、的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：一、闭合性（单纯性）气胸 在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸 膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内 残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。二、张力性（高压性）气胸 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能 再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压 呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压 力升高，
16、抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。三、交通性（开放性）气胸 因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧 胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。6. 气胸的主要X线表现是什么？1. 胸腔内气体将肺压缩，使被压缩肺与胸壁间出现透明的含气区。2. 见不到肺纹理3. 被压缩肺的边缘呈纤细的线状致密影，呼气时清楚。4. 大量气胸时，肺门出现密度均匀的软组织影，纵隔向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增宽。5. 张力性可发生纵隔疝，健侧肺可有代偿性肺气肿，发生粘连，可见条状粘连影。第 7 节 典型浸润型肺结核1. 结核球的X线诊断是什么？怎样与肺癌鉴别？结核球（Tuberculona
