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1、 专业的血管病医疗服务平台 http:/ 肾动脉型、弥漫型、头臂型和肺动脉型。肾动脉粥样硬化主要见于中老年人。基本病变为动脉内膜下类脂质沉积、纤维粥样斑块形成、溃疡、钙化。主要发生在肾动脉肾动脉的近端1/3一处。肾动脉先天异常整段肾动脉呈一致性的变细，无扩张部分。血管炎是一组以血管壁坏死和炎症为特征的疾病，如大动脉炎、结节性多动脉炎、变态反应性脉管炎，可累及肾动脉而引起管腔狭窄，导致肾缺血、肾梗死、高血压和肾功能衰竭。肾动脉血栓栓塞脱落的血栓、胆固醇栓子随血流到达肾动脉，常形成完全性堵塞，造成肾梗死。肾动脉血栓形成主要继发于肾动脉粥样硬化，或血管炎，也见于肾血管外伤后。肾动脉的外源性压迫腹腔肿
2、瘤、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉，引起肾脏缺血和萎缩。腹主动脉夹层动脉瘤也可压迫肾动脉，引起肾缺血和萎缩。病因：临床表现;大部分患者均有显著持续性高血压。收缩压高于200mmHg 和（或）舒张压高于120mmHg 者约占60% 。以舒张压增高幅度较大为特点，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。高血压病程时间往往较短，但进展迅速；或有较长高血压病程，但突然恶化。无高血压的家族史。一般降压药物治疗效果不佳。年轻患者尤其是妇女，大动脉炎和纤维肌性结构不良是引起肾血管性高血压最常见的原因。一般来说，年轻人新近出现高血压而无阳性家族史，应高度怀疑纤维肌性结构不良和大动脉炎，若伴有长期低热，则后者的可能性较大。在同龄人
3、中，纤维肌性结构不良患者的身材偏高，体形偏瘦。大动脉炎患者上、下肢的收缩压差会明显增大，反映主动脉系统有狭窄存在。有40% 的肾血管性高血压患者在上腹部正中或脐部两侧各23cm、偶有在背部第2 腰椎水平处，可听到粗糙响亮的收缩期杂音，或收缩期和舒张期均有的连续性杂音。杂音强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系。血管杂音的检出率与病变性质有关，纤维肌性结构不良比动脉粥样硬化检出率高。一般认为腹主动脉或肾动脉管腔狭窄60% ，狭窄远端和近端的收缩压差60% ，狭窄远、近端收缩压差30mmHg 时才产生肾血管性高血压。然而长期高血压引起进行性弓状动脉及小叶间动脉硬化，使其周围血管阻力增加时，虽有明显肾动脉狭
4、窄，而收缩压差常不明显。杂音的性质对判定病变的情况有意义。连续性杂音反映整个心动周期存在压力差，提示可能有肾动脉狭窄，但须排除动静脉瘘。血管杂音的强度可受血压波动、心率增快、空腹或进食后以及腹壁脂肪厚度的影响，因此怀疑本病时，应在不同状况下反复听诊。腹部杂音并非肾动脉狭窄的特有体征，部分原发性高血压或年龄超过50岁者，亦可在上腹部听到轻度血管杂音。大部分患者有明显的高血压性眼视网膜病变，表现为小动脉狭窄、痉挛或硬化。病程急骤者，病变可特别显著，可有视网膜出血、渗出。大动脉炎患者眼底有特异性改变，其发生率在8% 12%。舒张压高于125mmHg 和眼底有出血、渗出患者，大约1/3 是肾血管性高血
5、压。病变分为三期：即血管扩张期、吻合期和并发症期。大动脉炎患者因病变广泛、多发，两支以上动脉受累者占83.5% ，故临床上表现多样化。有的患者表现为脑缺血的症状，患者有头昏、晕厥、视力障碍甚至发生脑血栓性偏瘫。亦有患者表现为肢体缺血的症状。上肢症状较下肢多见。左锁骨下动脉受累较右侧多见。大动脉炎患者有活动性病变时，约1/3患者有发热，近20% 患者有外周血白细胞增高，42.3% 患者血沉加快，长期病变活动可出现贫血。在某些急性进展性高血压患者可能存在潜在的节段性肾梗死。临床上表现为有血压急骤增高，腹部或腰部疼痛；有时伴有恶心、呕吐和发热。也可伴血尿和蛋白尿。虽常有严重的高血压和眼部病变，但是心
6、电图和肾功能一般正常。有高肾素血症，伴梗死侧肾静脉肾素活性增高。进一步分别从肾静脉上、中、下支取血，可选择性地显示与梗死区相对应的静脉肾素活性增高。静脉肾盂造影（IVP ）和肾图显示单侧肾脏体积缩小。血管造影可以明确诊断。患者发病往往比较年轻（3050岁），潜在的疾病常常是纤维肌性结构不良伴动脉瘤。高血压为肾素依赖性，ACEI治疗效果佳，一般无须外科治疗。辅助检查：实验室检查（一）尿常规 常有微量或少量蛋白尿，偶尔会出现肾病综合征。若尿蛋白定量超过0.5g/24h，往往存在单侧肾动脉的完全阻塞。外科手术和腔内血管成形术，甚至ACEI治疗后，蛋白尿可以完全转阴。因此，临床上新近发生或急进性高血压
7、患者出现明显蛋白尿、低钾性碱中毒、外周血浆肾素活性增加，应该考虑到存在肾动脉狭窄的可能性。（二）血常规 偶有患者表现为红细胞增多症，系肾缺血致促红细胞生成素合成增多所引起。（三）肾功能 正常或不同程度受损（提示对侧肾已发生高血压肾损害或双侧肾血管病变）。（四）血清钾 血清钾浓度降低是肾血管疾病的重要指标，但并不常见。检查（一）非创伤性检查（筛选试验）1. 外周血浆肾素活性测定 是肾血管性高血压首选的筛选试验之一。清晨坐位抽血检测，对确定异常高肾素分泌有重要意义。3/4 肾血管性高血压患者升高。外周肾素水平可代表肾静脉肾素分泌水平，PRA 明显升高者，手术效果佳。但PRA 与血压高度之间并非简单
8、的平行关系。而且PRA 测定存在一定的“假阳性”和“假阴性”。因此，PRA 升高仅提示有肾血管性高血压的可能性，应进一步做分侧肾静脉肾素活性和ACEI试验。2. 卡托普利试验 此为诊断肾血管性高血压最敏感的试验，但不能区别病变是双侧还是单侧。肾血管性高血压患者给予卡托普利后，肾素反应性升高远远超过原发性高血压患者。试验阳性结果判断标准为：刺激后，血浆肾素活性12ng/(mlh）; 血浆肾素活性绝对值增加10ng/(mlh）或以上；血浆肾素活性增加的百分率达150% 或以上，若血浆肾素活性的基础水平低于3ng/（m1h），增加的百分率应达400%。试验的敏感性和特异性达95% ，适用于服用- 受
9、体阻滞剂患者，但对氮质血症患者可靠性差。试验阴性者，手术效果不佳。3. 肾脏B 超和彩色多普勒血管超声 检查特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学和肾脏体积。临床一般将普通声与多普勒超声结合起来，通过测量肾动脉的血流动力学指标（即阻力指数、搏动指数、两侧肾脏阻力指数或搏动指数之差、收缩期加速指数、收缩期加速时间等）进行肾动脉狭窄的筛选和随访。4. 放射性核素检查 分为放射性核素肾图和卡托普利肾图两种检查方法。（1）放射性核素肾图：用于肾图检查的放射性核素有131I- 马尿酸Na和Tc- 二乙烯三胺（99m Tc-DTPA）。前者 80% 被肾血管上皮细胞摄取，分泌入肾小管腔，20% 从
10、肾小球滤过，可用来测定肾脏大小和肾脏血流，后者主要从肾小球滤过，可测定GFR 。放射性核素肾图的假阳性和假阴性率较高（均为20% ），因此，一般不作为肾血管性高血压的筛选试验。（2）卡托普利肾图：口服2550mg卡托普利，比较服药前后60min 的肾图。若有功能意义的狭窄存在，由于卡托普利消除了AngII对出球小动脉的收缩作用，故GFR 较服药前降低10% 以上，属阳性，以此来判断有功能意义的狭窄。其诊断敏感性和特异性分别达80% 和95% 。其诊断肾动脉狭窄的标准：注射放射性核素 1.52.5min，肾脏不对称摄取放射性核素超过 60% ； 高峰延迟出现；注射放射性核素1520min后，高峰
11、活性百分数高于正常。5. 磁共振血管成像（MRA） 包括时间飞跃法MRA、相位对比法MRA和三维钆增强MRA（3D-CE-MRA ）。其分辨率足够观察肾实质内直径小至1mm 的血管，诊断肾动脉病变达91.1% 。6. CT血管成像技术（ CTA) CTA 可以提供主动脉和肾动脉的详细信息。对近端肾动脉粥样硬化诊断的敏感性和特异性均超过90%。（二）创伤性检查（血管造影，确诊检查）1. 动脉造影诊断肾动脉狭窄的金标准，不仅能确定是否存在狭窄和阻塞，而且可以诊断其病因和程度，为是否可行血运重建术作出临床评估，其敏感性和特异性均超过95%。因此，对诊断和分级具有决定性意义，也是手术治疗的必要依据。目
12、前以经皮穿刺股动脉置管法应用最为广泛。可以发现并观察肾动脉有无狭窄，狭窄的部位、范围、程度，远端分支及侧支循环的情况。高血压患者肾血管造影指征为：腹部有血管杂音，静脉肾盂造影、超声及放射性核素检查疑有肾血管性高血压者；近期发现严重的高血压；脊肋或胁腹部疼痛及外伤史者；一般情况下，年龄55岁，舒张压110mmHg 者。肾动脉造影有一定的风险，高血压患者动脉造影病死率为1/2000 1/5000。主要并发症有出血、动脉栓塞、急性肾功能衰竭等。为避免体液丢失，忌用非类固醇类消炎药，使用小剂量、低渗或等渗的非离子型造影剂，造影前后有效水化，可有效地防止造影剂肾损害。2. 数字减影血管造影（DSA)由静
13、脉注入76%的泛影葡胺进行造影。敏感性和特异性均超过95%。缺点主要是肠管活动及肥胖者影响显像。肾动脉分支的病变显示欠清晰。临床上该技术为诊断肾动脉狭窄的“金标准”，但目前主要作为介入或手术治疗的必要准备。（三）其他检查1. 静脉肾盂造影（包括快速洗脱试验)2.分侧肾静脉及下腔静脉血浆肾素活性测定（四）检查方法的选择1. 高危人群 严重的高血压（舒张压120mmHg），强化降压治疗无效或伴有进行性肾功能不全，特别是在吸烟者和有闭塞性动脉疾病者；快速进展的或恶性高血压（或级视网膜病变）；高血压伴新近发生的无法解释的血肌酐升高或应用ACEI引起的可逆性血清肌酐升高；中至重度的高血压伴双侧肾脏大小不
14、一致。肾血管性高血压的发病率15% 。对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查。2. 中危人群 严重的高血压（舒张压120mmHg）；常规治疗不奏效的高血压；50岁的患者突然出现持续中至重度的高血 压；高血压伴可疑的腹部血管杂音；中度的高血压（舒张压105mmHg）伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血清肌酐逐渐升高或吸烟者；中至重度的高血压（特别是吸烟者或新近发生的高血压）用ACEI后血压降至正常者。肾血管性高血压的发病率为5% 15% 。对于中危人群，一般无创性检查方法。无肾功能损害者，可行卡托普利肾图或螺旋CT血管造影，有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查。若提示有肾动脉狭窄，则须行血管造影。3. 低危人群 包括绝大多数的临界、轻度或中度高血压患者，临床上并无肾血管疾病的线索。其肾血管性高血压的发病率1%，仅需追踪观察。编辑本段疾病治疗：肾血管性高血压的治疗原则是：纠正狭窄，恢复和维持肾动脉开放通畅，防
