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1、异丙酚靶控输注联合气管表面麻醉在婴幼儿气管异物取出术中的应用温州医学院附属第一医院麻醉科金烈烈 徐旭仲 张旭彤【摘要】 目的 探讨异丙酚靶控输注联合咽喉、气管内表面麻醉应用于小儿气管支气管异物取出术的疗效，并与氯胺酮复合-羟基丁酸钠麻醉比较。方法 40例婴幼儿气管、支气管异物病人，年龄836月，体重7.518kg，随机分为A组和B组。A组为异丙酚效应室靶控输注联合1%丁卡因咽喉、气管表面麻醉，B组为氯胺酮复合-羟基丁酸钠麻醉，观察麻醉效果，并发症和苏醒时间。结果 2组病人均麻醉成功，全部一次顺利插入硬式支气管镜。B组病人术中最低SpO2低于A组；支气管镜置入后发生较严重屏气、呛咳需处理的病例A
2、组为1例，B组为5例。B组术毕全部病例发生下颌松弛和舌后坠，显著多于A组（1例）（P0.01）。术毕发生喉鸣、托下颌仍吸气困难B组12例，显著多于A组（0例）。B组病人术毕在手术室滞留时间、苏醒时间长于A组（P0.01）。结论 异丙酚靶控输注联合气管表面麻醉是一种可控性强、安全、实用的婴幼儿气管支气管异物取出术的麻醉方法。【关键词】 二异丙酚；药物释放系统；表面麻醉；婴幼儿；气管；异物Propofol Target Controlled Infusion Combined Trachea Topical Anaesthesia for Tracheobronchial Foreign Body
3、 Removal in Children JIN Lie-lie, XU Xu-zhong, ZHANG Xu-tong. Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China【Abstract】 Objective: To investigate the effect of propofol target controlled infusion(TCI) combined throat and trachea topical a
4、naesthesia for tracheobronchial foreign body removal in children and compare it to ketamine combined sodium 作者单位：325027 温州市，温州医学院附属第一医院麻醉科（金烈烈、徐旭仲）；附属第二医院（张旭彤）-hydroxybutrate anaesthesia. Methods: Forty patients, aged 8-36M , weighted 7.5-18kg and scheduled to undergo tracheobronchial foreign body r
5、emoval were randomly enrolled into two groups: group A and group B. Propofol TCI combined throat and trachea topical anaesthesia with 1% decicaine in group A. Ketamine combined sodium -hydroxybutrate anaesthesia in group B. effect of anaesthesia、complication and palinesthesia time were Observed. Res
6、ults: Anaesthesia was successful and rigid bronchoscope was inserted smoothly at one time(一次) in all patients. The minimum SpO2 in group B was lower than that in group A（P0.01）; The cases of severe breathholding and bucking after inserting bronchoscope were 1 in group A and 5 in group B; Occurrence
7、of submaxilla relax and glossocoma was observed in all patients in group B while it was 1 in group A, it was significantly more in group B than that in group A（P0.01）. Laryngeal stridor and dyspnea in inspiration when holding submaxilla were observed in 12 patients in group B and no occurrence in gr
8、oup A, it was notablely more in group B than that in group A（P0.01）. Comparing with group A, resistance time after surgery in operating room and palinesthesia time was significantly longer in group B（P36个月、异物误吸时间2周病例和伴三凹症等严重呼吸困难病人和紫绀病人。本研究经本院伦理委员会批准，患儿家属在术前均签署知情同意书。麻醉方法 A组合作患儿抱入手术室后开放上肢静脉，不合作患儿给予面罩吸
9、入七氟烷麻醉，无挣扎后开发上肢静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg和地塞米松5mg。经三通在静脉输液的前端连接异丙酚靶控输注泵（北京思路高公司，MARSH模型），采用效应室靶控。停吸入麻醉，面罩持续给纯氧，异丙酚靶控浓度从3ug/ml开始诱导，待升到3ug/ml后依次逐步调高效应室浓度，分别为4ug/ml、5ug/ml。喉镜置入观察患儿反应，如出现挣扎等明显的对抗反应，退喉镜，升高异丙酚效应室浓度至6ug/ml，达该浓度后再试，如果置入喉镜仍然挣扎，再升高异丙酚效应室浓度至7ug/ml，反复调整浓度，每次升高1 ug/ml一直到喉镜置入时无明显反应为合适浓度。暴露会厌、声门等结构，采用2ml
10、注射器按0.1ml/kg抽取1丁卡因，注射器前端接16G静脉穿刺针外套伸入口腔局麻，将半量涂抹在会厌和声门周围后，外套伸入声门下气管内注射剩余的半量行气管-支气管表面麻醉。3min后开始手术，当外科医师将支气管镜置入气管，氧气接口与气管镜侧孔相接，调节氧流量在36 l/min。调整异丙酚效应室浓度至5.0ug/ml，术中观察患儿的反应，当异丙酚效应室浓度至5ug/ml时患儿无明显挣扎反应，再次调低异丙酚浓度至3ug/ml维持。如在降低异丙酚的过程中出现反应，可在该浓度的基础上每次上调1ug/ml维持。B组合作患儿抱入手术室，不合作患儿肌注氯胺酮3mg/kg后无挣扎抱入手术室。开放静脉后, 静脉
11、注射阿托品0.01mg/kg和地塞米松5mg。静脉缓慢注射-羟基丁酸钠80100mg/kg，15min后羟基丁酸钠作用较完善时，静脉注射氯胺酮12mg/kg，开始手术，置入支气管镜，氧气接口与气管镜侧孔相接，调节氧流量在36 l/min，术中麻醉浅，出现体动、呛咳等反应较明显时，每次给于氯胺酮1mg/kg。观察项目 1、记录麻醉前心率（HR）、麻醉期间的最高HR和发生心动过缓事件，记录入手术室时的经皮血氧饱和度（SpO2）、术中最低的SpO2和苏醒时的SpO2；2、麻醉期间发生屏气、呛咳、发绀、喉鸣、完全性喉痉挛例数和次数；3、记录2组术毕发生下颌松弛和舌后坠，需托下颌或放置口咽通气道例数，托
12、下颌仍发生喉鸣、吸气困难例数；4、记录手术时间、术毕患儿在手术室的滞留时间和苏醒时间(术毕到清醒)。 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件处理数据，计量资料以均数标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。结 果 两组患儿年龄在836月之间，体重在7.518kg。2组患儿年龄、体重和性别无明显差异，见表1。2组患儿均一次顺利插入硬式支气管镜，异物取出顺利。术毕在手术室里的滞留时间和苏醒时间B组显著长于A组，见表1。2组病人的入室心率、术中最高心率、入室SpO2、术中最低SpO2和苏醒时 的SpO2见表2。术中最低SpO2 B组低于A组
13、。2组均未发生心动过缓。气管镜置入后发生较严重屏气、呛咳需处理者A组1例、B组5例，均经相应加深麻醉后好转。B组术毕全部病例发生下颌松弛和舌后坠，显著多于A组（1例）（P0.01）。术毕发生喉鸣、托下颌仍吸气困难B组12例，显著多于A组（0例）。讨 论气管支气管异物取出术麻醉方法可以采用吸入麻醉、静脉麻醉或配合气管内局麻(2，3)。吸入麻醉以往采用氟烷较多（4），但有较明显的心肌抑制作用，现在更多的采用七氟烷麻醉。氯胺酮具有镇痛作用强,并可舒张支气管平滑肌的作用，但不抑制咽喉反射，咽喉部操作常诱导喉痉挛，不宜单独使用。-羟基丁酸钠是传统上被用于气管支气管异物最安全的静脉麻醉药（5），具有抑制咽
14、喉反射, 可使下颌松弛，缓慢给药对呼吸无明显抑制作用是其最大优点。但麻醉起效慢，麻醉作用时间和苏醒时间长，可控性差。术毕下颌松弛不能及时恢复，常引起舌根后坠，苏醒时常有躁动和用量过大或注射过快可出现锥体外系症状等缺点，加大了麻醉风险性。异丙酚和瑞芬太尼均为短效的静脉药物，婴幼儿呼吸中枢对麻醉性镇痛药较为敏感，瑞芬太尼对需保留自主呼吸婴幼儿的麻醉量效关系尚未见报道。近年来，异丙酚在气管支气管异物取出术中的应用国内外报道逐渐增多(3、5、6 )。口腔咽喉与气管支气管由不同的神经支配，气管支气管对刺激更加敏感，在硬式支气管镜检查中，需要较深的麻醉深度，麻醉过浅，患儿在术中会发生呛咳、屏气、挣扎，加重原来的呼吸功能紊乱，麻醉过深则可抑制呼吸和循环功能，使患儿呼吸困难加重。单纯的异丙酚麻醉当麻醉深度达到能耐受气管操作时，患儿的呼吸几乎均被抑制，发生缺氧。而口腔咽喉的操作所需的麻醉深度明显浅于气管操作，我们利用靶控输注泵使患儿的异丙酚靶浓度分步缓慢上升，对呼吸无明
