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1、 单位 基本 情况 单位名称 行政区域 单位地址 联系电话 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 消防安全自我评估综合判定 评估项目 判定准则 判定结果 良好 综合判定结果 不合格 单位消防安全自我评估结果 大于等于90分为良好，大于等于80分且小于90分为合格，小于80分为不合格 良好 合格 不合格 注：综合判定结果以评估项目中最差评判。例如：评估项目中有一项不合格，则综合结果为不合格。 单位消防行政许可及备案情况 社会单位所在建筑物应取得消防机构行政许可、备案（包括消防设计审核、竣工验收、备案抽查、开业前消防安全检查），具有上述行政许可，为良好；不具有上述任一行政许可备案审批
2、手续的，为不合格。 设计审核 竣工验收 备案抽查 开业前消防安全检查 设计审核 验收 备案抽查 开业前消防安全检查 单位火灾隐患整改情况 消防机构下达责令改正通知书逾期未整改或被认定为重大火灾隐患的，为不合格；消防机构监督检查记录有责令改正项或下达责令改正通知书但整改时间未超期，为合格；消防机构检查未发现问题的，为良好。 消防设施维护保养情况 统计时间内消防设施维护保养技术服务机构出具合格的维护保养报告的，为合格；否则，为不合格。 单位自评人员（签字） 消防安全责任人签字： （单 位 盖 章） 社会单位消防安全自我评估报告备案合 年 月 日 消防重点单位消防安全自我评估表 单位名称： 评估时间
3、： 评 估 内 容 评估标准 评估方法 扣分及原因 得分 检查消除 火灾隐患 的能力 （20分） 1、确定消防安全管理人负责本单位的消防安全管理，单位是否确定重点岗位人员，确定或变更情况及时申报备案（3分） 未确定消防安全管理人的扣1的分；未分别确定重点岗位人员的扣1分，未及时申报备案的扣1分。（本项扣完为止，下同） 查阅相关资料。 现场核查提问消防安全管理人； 每个岗位随机抽查1名员工并提问。包括负责消防安全的保安部经理、保安、消防控制室值班人员、和其他岗位员工。 2、明确单位员工岗位消防责任（2分）。 未明确单位员工岗位消防责任，每发现1人扣1分。 抽查3个岗位各1名员工并提问其履职情况。 3、单位成立自我评估领导小组；按规定应组织消防安全自我评估；并按照规定向消防机构备案（3分）。 未成立自我评估领导小组的扣1分，评估小组人员未经消防专业培训的扣0.5分；未与单位的奖惩制度相挂钩的扣0.5分；未及时开展自我评估的扣1分；未报消防备案的扣0.5分。 询问评估领导小组成员及检查单位相关奖惩制度文件；查阅自我评估记录。
