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1、健康体检表姓名：编号：-体检日期责任医生内容检查项目症 状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下 降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕 吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它 /口般 状 况体温C脉搏次/分呼 吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身髙cm体重Kg腰围cmB M IKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：/口抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查 体头 颈 部眼科视力：左眼右眼(矫
2、正视力：左眼右眼)色觉*：1正常2异常口眼底*：1正常2异常口其它异常*:.耳鼻喉科(1) 耳听力：1听见2听不清或无法听见口外耳：1正常2异常口(2) 鼻结构*：1正常2异常口鼻窦*：1正常2异常口嗅觉*：1正常2异常口(3) 咽*：1正常 2异常口(4) 其它*：1正常2异常口口腔科*唇：1正常2异常口粘膜：1正常2异常口牙齿：1正常2异常口牙龈：1正常2异常口其它：1正常2异常口胸部胸廓：1正常 2异常口呼吸音：1正常 2异常口啰音：1正常 2干啰音3湿啰音 4其它口心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐口杂音：1无2有口视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有包块：1无
3、2有肝脏：1未触及2触及 脾脏：1未触及 2触及 叩诊：双肾叩击痛：1无 2有 移动性浊音:1 无 2有 辅助检查血糖mmol/L （空腹 /随机口）血常规*RBC/L, Hbg/L，WBC/L，PLT/L,其它：尿常规*外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞：RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*+隐血*粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性口肝功能*ALTU/L.ASTU/L.ALBg/L，TBILumol/L, DBILumol/L肾功能*Scrumol/L, BUNmmol/L, UAumol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C, HDL-C凝血功能*BTP
4、CAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性口HBsAb*1阴性2阳性口心电图*1正常 2异常（诊断）皮肤、巩膜1正常2异常淋巴结1未触及2触及异常口甲状腺*1正常2异常口乳房*1正常2异常口运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 口 四肢关节：1正常2异常 口 脊柱：1正常2异常 口下肢水肿1无 2单侧（左/右）3双侧不对称 4双侧对称口肛门指诊1正常2触痛 3包块 4其它前列腺：1正常2异常口外阴1正常 阴道1正常2异常2异常妇科*宫颈1正常2异常子宫1正常2异常附件1正常2异常其 它胸部X线检查*1正常2异常B 超也肝、胆、胰、脾：一13双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其
5、它特殊 人群 检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显口糖化血红蛋白%髙血压血生化K+, Na+COPD症 状咳嗽0分：无咳嗽口1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰口1分：少（昼夜咯痰量V 10ml）2分：中（昼夜咯痰量1050ml）3分：多（昼夜咯痰量50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短口1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查 体口唇紫绀1无2有颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分：无哮鸣音口1分：
6、少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其 它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2%肺功能FEV1/FVC%，FEV1%COPD患者生活质量SGRQ评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4少于1天/月5 1-3天/月 9 1-2天/周每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3跑步4其他口饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它/口吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平
7、均每日吸烟支饮酒史14饮酒频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 1-2天/周5 1-3天/月 9少于1天/月口主要饮酒品种1白酒（42度）2白酒（V42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒9其它口饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁口以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（42度）2白酒（V42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1不刷牙 21次 3 2次 4 2次以上 口主要负性生活 事件1丧偶（两年之内）2目前独居 3年之内住院治疗 4子女分家生活5失去亲人9其他/口现存 健康 问题脑血管疾病1缺
8、血性卒中 2脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5 其它/心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭5心前区 疼痛6其它/血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它/口消化系统疾病1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊 炎7胆石症8脂肪肝9髙脂血症10痔疮11其他/口呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎3支气管炎4支气管哮喘 5肺结核6 其他/口肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎5泌尿系统结石 6其它/眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性6 其它/神经系统1无2有其它疾病1234住院
9、治疗 情况住院史入/出院时间原因*医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床时间原因*医疗机构名称病案号/用药 情况服药依从性：1规律服药2间断服药3不服药口药物1用法每次mg（片）每天次药物2用法每次mg（片）每天次药物3用法每次mg（片）每天次药物4用法每次mg（片）每天次药物5：胰岛素用法吸氧*平均每日小时免规预接史 非疫划防种流感疫苗1未接种2次3二次4二次以上*15肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种口其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康 评价 及处 理意 见1年检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期 随访1无需2每年3每半年4每三个月5其它健
10、康 教育 处方危险因素控制：/口1戒烟2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出 现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：1. 编号共 8 位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员 编码。2. 症状：项目可以多选，在方框内填
11、写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏 中具体描述。3般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身髙、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI） 的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻 重复，过1 分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳 性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查 者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。 如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“
12、其它异常”一栏后具体描述。4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明， 如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺 触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体 描述。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被 检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请 在“异常”一栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体 描述。鼻窦检查
13、包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物 品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。 运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站 起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。5. 辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。 血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“”，阳性填“”。如果血常 规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。心电图检查
