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1、 试论我国医疗体制改革的路径 摘 要：医疗体制改革是一项直接涉及到广大群众切身利益的改革，改革的成败关系到我国居民基本健康权利的保障和人力资本素质的提升。以往我国医疗体制的改革，是选择了一条市场化的道路，虽然极大地提高医疗机构效率运营，同时也引发了新的矛盾。其中一个突出的问题便是大多数居民失去了原有的医疗保障，他们承担了过多的改革成本。这种结果既不利于居民整体福利水平的提高，也有悖于改革的目标。 关键词：应用医疗改革/服务医疗成本 上个世纪90年代，在全国范围内的医疗体制改革，被看作是力度较大、成效显著的一项改革。中国的医疗体制改革确实给我们生活带来很多的变化，但也带来了新的矛盾。一方面老百姓
2、越发感到“看病难、看病贵”，据权威机构的调查统计，90%的人对医疗变化表示不满。另一方面医疗机构的利用率却在不断地下降。据卫生部统计，2017年我国患病人数比 1993年增加了亿，而就诊人数比1993年却减少了亿。病床使用率城市由81%下降到61%，农村由44%下降到33%。城乡居民有48%的人有病不去就医，有%的人应住院未去住院，其中大部分原因是经济原因。这一矛盾的现象不得不让我们反思中国医疗改革的问题及路径选择。 一、我国医疗改革的进程及基本做法 改革开放后，各项改革开始起步，医疗改革也开始酝酿。特别是在确定了市场化改革的目标后，医疗改革便开始了市场化的进程。从医疗供给角度，强调医疗机构的
3、市场主体地位，建立多元化的医疗服务供给体制。具体的做法是，在城市首先将作为事业单位的公立医疗机构推向市场。企业自办的为职工服务的医疗机构也随着企业制度的改革被作为企业办社会的一项内容从企业主业中分离并走向市场。虽然这些机构并未进行产权制度的改革，但随着政府对公立医疗机构拨款的不断减少和企业资金的供应的终止，其运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。因为他们要靠服务收费来弥补成本。 从医疗的需求角度，市场化改革实际上将医疗产品的需求作为一种私人物品的需求。既然是私人物
4、品就需要以个人支付为主。在城市，职工在经历了短暂的定点定量享受免费的有限医疗服务后，便开始了向市场化的医疗保障制度过渡。最初1994年在“两江”地区搞试点(江苏的镇江和江西的九江)。1998年又将两江的医改经验在全国推广。在农村，随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；因为该制度赖以生存的体制基础已经不复存在。从此以后，农民的求医问药便只能依靠自己的力量。 中国的医疗卫生体制变革的基本走向是市场化。因为从供给层面看，现在基本形成了商业化的服务提供模式。主要表现在，各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决
5、于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。 在需求层面，计划体制下福利性的医疗保障制度解体后，居民医疗服务的满足只能通过市场来实现，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具
6、有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。可见，中国的医疗改革在把公立医疗机构推向市场的同时，也把大多数居民医疗需求推向市场，他们失去了原有的医疗保障。特别是收入极不稳定、低收入和无收入的居民，他们游离在社会统筹的医疗保障制度之外。 二、中国医疗改革的成本分摊分析 在由福利性的医疗保障转向市场化的医疗保障过程中，医疗改革成本由谁
7、来承担的，我们可以通过几组数据清晰地看到。 首先我们看近10几年来医疗费用构成的变化。根据历年卫生统计年鉴的财政预算支出，还包括了医疗以外的公共卫生支出，如把公共卫生支出扣除，个人支出的比例还要大。医疗转轨过程中，卫生总费用2017年比1990年增长倍，政府预算支出只增长倍，社会卫生支出倍，而个人支出增长倍。卫生总费用的增长主要是靠个人卫生支出增长拉动的。其次，人均收入的增长与医疗费用的变化，根据历年中国统计年鉴和卫生统计年鉴计算得出的列表，可以看出，一次就诊和一次住院费用上涨最快是1993年到2001年。但1993到1998年的上升基本上是与人均收入的增长同步的。这一阶段是我国价格改革力度较
8、大的年份，医疗制度改革也处于起步的试验阶段，医疗费用的上涨是正常的。但1998年到2017年，医疗费用以每年 30%以上升势加速上扬，远远超过了人均收入7%的增长速度。这一阶段正是医疗保障制度改革在全国各城市普遍推广的时期。在此之前，由于公费医疗实行定点的费用包干、超支由医院承担，而劳保医疗的费用也由于企业制度改革的深化，严格受到企业预算的约束，因此医疗费用的上涨由于受到供给方的控制其增长并不很快。而1998年以后，随着大规模的医疗保障市场化的改革，医疗费用主要由个人承担，来自供给方的医疗费用控制约束被解除了。相反，医疗机构为了提高自身的经济利益，必须利用医疗技术上的垄断性和信息的优势，千方百
9、计的诱导医疗需求。医疗费用便有如脱了缰的野马。 通过以上分析可以看出，我国在医疗改革市场化的过程中，医疗改革的成本更多的由广大居民承担，负担最多的是没有任何医疗保险保障的弱势群体。目前，我国收入分配中的诸多问题，其中就有医改的因素。 三、我国医疗改革的主要问题及反思 市场化走向的医疗体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地
10、提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。 但医疗改革也存在着严重的问题。以往中国医疗改革路径选择是存在偏差的，我们认为主要失误有以下几个方面： (一)过多的依靠市场来解决居民医疗卫生的问题，医疗服务的可及性丧失。 医疗产品本身的可排他性使之成为私人产品，但医疗卫生又具有较强外溢性，使它又具有公共产品的性质。同时，医疗服务技术上的复杂性和医患双方信息的不对称，使得医疗服务的提供者与其他商品和服务提供者相比具有一种特别的优势，即可以通过医疗服务诱导过度需求，实现供给者利益最大化目标。医疗市场是典型的非竞争性市场，从某种意义上说是一种卖方垄断的市场。这也使得医疗产品的价格无法
11、反映真实的需求，不能根据等边际的原则来实现供需均衡。从需求方来看，医疗产品的公共品性质，决定了它的可及性，即应是广大居民普遍可享受到的服务。但市场化的医疗保障，使得医疗需求成为一种主要依靠个人有支付能力的需求，如果不能通过市场以外的力量对其进行帮助，个人支付能力较低的居民将无法享受医疗服务。公共物品的可及性就无法实现。特别是在我国，广大的居民在刚刚解决了温饱，就将住房、教育、医疗等一整套接近市场化改革推出，其医疗的支付能力更为有限。因此，医疗资源的市场配置存在着严重的市场失灵，必须通过政府介入来解决。实际上就是在许多发达的市场经济国家，考虑到医疗卫生的公共性质，政府对本国居民提供了完全或大部分
12、的免费服务。 (二)医疗卫生事业走上了一条资本密集型的高成本发展道路，偏离了中国的国情 在医疗改革过程中，由于国家对医疗机构资金拨付的不断减少，医疗机构的服务费用的补偿实行“药品加价、检查项目收费”，这必然滋长医疗机构逐利化的倾向。为了得到更多的加价和收费，实现利益最大化，他们不断的向西方发达国家进口高档的医疗设备，购进高价的新特药品，并通过将医务人员的劳动补偿与医疗行为挂钩、按科室核算、按收入提成，诱导需求。把高额的医疗设备的成本和使用收益转嫁给患者。在许多医院，不管患者病情轻重、手术大小都必须进行全身性各种检查，不同的医疗机构相互之间也不认同医疗检验和诊断结果，给病人的身心和经济上都造成很
13、大的影响。现行的医疗机构费用的补偿机制，激励医疗机构上设备、上档次，追求资本密集型的发展。目前中国医疗资源很有限，有限的资源又用在了少数大医疗机构的高精尖设备上，这在人口占世界人口的22%、人均卫生资源仅占世界总资源的2%的国度中，无疑又是一个巨大的浪费。我国是一个人口大国，现阶段又处于经济发展的重要时期，这就决定了有限的医疗资源必须用在低成本的医疗项目上，才能以较少的投入服务更多的人口。 (三)医疗服务体系中政府和市场作用领域的错位，不同医疗机构服务的对象倒置 我国医疗改革的目标是建立多层次、多元化的医疗供给体系和医疗保障格局。但我们在医疗卫生市场化的改革中，没有顾及医疗领域的特殊性，强调了与其他领域改革同一的思路和做法，即“抓大放小”。这种思路在医疗领域存在1 / 1
