急性有机磷农药中毒的护理

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1、急性有机磷农药中毒的护理【摘要】有机磷农药是乙酰胆碱酯酶活性抑制剂，进入人体后使胆碱酯酶不能分解乙酰胆碱致使组织中乙酰胆碱过量蓄积,使胆碱能神经过度兴奋,引起毒蕈碱(M)样、烟碱(N)样和中枢神经系统病症。严重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性中毒的发生时间和毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。一旦发生中毒，病情来势凶猛，且迅速恶化，如不及时采取积极有效的抢救措施，后果不堪设想。下面结合近两年来我科收治的13例急性有机磷农药中毒病例讨论该种病人的护理方面的问题。【关键词】 有机磷中毒 护理1.临床资料本组患者13例，其中男性8例，女性5例；年龄18-46岁；口服中毒9例4例系自杀，5例因误食，皮

2、肤接触中毒4例。根据收治时临床表现分类：轻度中毒6例(仅表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流泪、流涕、呼吸道分泌物增多，多汗、视物模糊)；中度中毒4例表现为口吐白沫、瞳孔缩小、肌力减退、共济失调、肌肉纤维颤抖、烦燥不安、谵妄；重度中毒3例表现为二便失禁、心率减慢、肌痉挛，呼吸肌麻痹，惊厥或昏迷。结果，治愈出院12例，死亡1例。2 急救与护理2.1入院抢救 了解病情 护理人员首先对患者进行生命体征、神志、精神状况检查，在初步了解患者一般情况后，应主动与家属交流，进一步了解患者情绪及有机磷农药的来源、种类、服药量及具体时间，最好是把农药瓶带到抢救现场，以便医生参考农药说明书，有针对性地抢救

3、。同时留取血液及呕吐物标本进行必要的生化检查，以指导后续治疗。2.1.2 急诊处理 急性农药患者可有不同程度的恶心、呕吐、意识障碍。应取平卧位头偏向一侧，及时去除呕吐物及呼吸道分泌物，防止误吸及窒息。对确诊为口服中毒者，应立即给予有效的洗胃，以尽可能减少毒物吸收。在不明具体农药种类时首选清水作为洗胃液，对已明确为何种农药中毒的可根据需要选用生理盐水、碳酸氢钠、肥皂水、高锰酸钾溶液作为洗胃液。对神志清、治疗合作者可自饮温清水洗胃。 对神志不清或不愿合作的患者应采用机械洗胃。先插入胃管吸净胃内液体，再向内注入300500 ml洗胃液，再吸净胃内液体，如此反复循环至少20次，同时注意观察洗胃液的颜色

4、、气味及液量，直至无色无味。对重症患者可保存胃管，以备反复间断洗胃，防止毒物再吸收。对插管失败或反复塞管者，应果断采用切开洗胃。对非口服中毒或有皮肤及头发污染者，要及时除去被污染的衣服、鞋袜，用清水或肥皂水清洗身体被污染的地方(忌用热水)，以减少进一步吸收，并迅速去除口腔内分泌物及呕吐物。2.1.3 迅速建立静脉通道 建立有效的静脉通道，遵医嘱及时使用解毒药物。自杀性的有机磷农药中毒患者情绪不稳定，易烦躁，不配合治疗，容易导致穿刺失败，最好采用浅静脉留置针以减少静脉穿刺的次数，减轻患者的痛苦，也减轻了护士的工作强度。注意详细记录出入量，控制输液速度，以防止脑水肿和肺水肿的发生。2.1.4保持呼

5、吸道通畅：中毒早期，呼吸道分泌物较多，重症患者常伴有肺水肿，因而保持呼吸道通畅对呼吸功能及呼吸衰竭的护理十分重要。将患者头偏向一侧，及时吸痰，氧气吸入，呼吸抑制时气管插管，备好呼吸机。每日定时做口腔护理。必要时给予气管插管。应用阿托品的观察：阿托品的合理应用及准确观察是否到达“阿托品化或“阿托品中毒。阿托品化的指征：瞳孔较前散大5 mm；口干、口唇颜色及皮肤潮红、黏膜枯燥、肺部罗音消失及心率增快(100120次min)。阿托品中毒的表现：瞳孔散大而固定；严重烦躁不安、惊厥、抽搐或昏迷；高热而非感染因素引起；心动过速，心率120次min或其他种类的快速性心律失常。患者躁动不安，必须加强看护，以防

6、发生意外，必要时可用安定等镇静剂。口腔护理：每日2次，常用生理盐水棉签湿润枯燥的嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂香油保护干裂嘴唇。尿管护理：常规尿管护理每日2次，尿管和引流袋之间要有足够的长度供患者在床上活动，定时夹放尿管，以保持膀胱张力，保持引流通畅，防受压、逆流，每日更换引流袋。 恢复期的观察，恢复期也有中毒反跳的可能，假设出现流涎、恶心、心率减慢，瞳孔变小，血压下降，可能要发生中毒反跳，要立即报告医生，配合医生进行抢救。护士应细心观察瞳孔、生命体征的变化，并认真记录，为指导阿托品的用量提供可靠依据。2.2 心理护理 仔细询问病史，了解患者情绪、引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点予以心理指导

7、。如为自杀所致，护理人员端正自己的态度，以诚恳的态度为病人提供情感上的帮助，认真做好家属的思想工作，以协助护理人员共同消除患者自杀的念头。护理人员要了解患者的心理状态，在抢救过程中患者往往情绪冲动、不合作，要主动与其交流，并给予心理抚慰。要同情体贴患者，对有些神志清楚患者，及时采取有效的心理护理，激发患者生活的勇气，耐心听其倾诉，表示理解和同情，保护好患者的自尊和隐私，使其感到自己有尊严，处于最正确治疗状态，重新鼓起生活的勇气。2.3健康教育(1) 普及预防有机磷农药中毒的有关知识。(2) 出院时告知患者应在家休息23周，按时服药不可单独外出，以防发生迟发性神经损害，急性中毒除个别出现迟发性神

8、经损害外，一般无后遗症。(3) 因自杀中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。讨论1、诊断标准：根据?中华人民共和国职业病防治法?，病人出现以自主神经、中枢神经和周围神经病症为主的临床表现，调查病人的生活环境，结合ChE测定，综合分析排除其他疾病后，有机磷杀虫剂中毒诊断并不困难，有以下三项：接触史：患者有接触有机磷杀虫剂的经历。临床表现：患者呼出气体有大蒜味；瞳孔缩小如针尖样；大汗淋漓；腺体分泌增加；肌纤维震颤；意识障碍。全血脂胆碱酯酶活力降低至50。通常依据前两项可做出诊断；结合第三项更可以确诊。l 一 急性中毒 急性中毒发病时间和临床表现与有机磷农药中毒途径，种类，

9、剂量及口服中毒时胃内容物的多少有关。口服中毒者10分钟至2小时发病，吸入者30分钟发病，经皮肤吸收者2-6小时发病。很少超过12小时。轻者以M样病症为主，中度中毒者表现M和N样病症，重度者同时出现M、N和中枢神经系统病症。 。 二 中间综合症 5%-10%急性有机磷农药中毒病人恢复后1-4天发病。表现为颈屈肌，颅神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪。通常4-18天缓解，严重时呼吸衰竭死亡。尽早给予解毒药和支持治疗可预防该综合征的发生。l 三 有机磷农药可诱发迟发性神经病 是有机磷农药中毒后严重的并发症，发生率5%以下。多在急性病症消失后2-3周发病。主要累及运动纤维。表现为下肢肌肉缓慢性瘫痪

10、和四肢肌肉萎缩等。【参考文献】1 伊越春，潘红美.107例重症有机磷中毒阿托品用量的回忆性分析.中华急诊医学杂志，2002，11(2)：125-126.2 仲剑平.医疗护理技术操作常规，第4版.北京：人民军医出版社，1998，654-655.3 冯正仪.内科护理学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001：851852.4 范恒梅，李铃.有机磷中毒病人呼吸机治疗时的气道管理.南方护理学报，2002，94：40-41.5 毛丽英，蒋静涵.急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭病人机械通气的护理.临床护理杂志，2004，32：12-14.6 刘喜梅，魏新.气管插管患者的需求调查及护理.中华护理杂志，2005

11、，332：63-64.2.病情观察 1应用阿托品的观察。明确阿托品化的指征：瞳孔较前散大不超过5 mm 不再缩小、颜面潮红、皮肤枯燥、腺体分泌减少、口干、肺部湿罗音减少或消失、轻度躁动不安、心率加快100120次/分。区分阿托品化和在阿托品中毒。停药时应逐渐减量。2观察是否出现“反跳。如体温突然降低，表现为多汗、流涎、瞳孔缩小、肌束颤抖、肺水肿、胸闷、言语不清、吞咽困难等，应及时与医生取得联系，立即静脉补充阿托品，再次迅速达阿托品化的状态。3警惕“中间型综合征的发生。一般在急性中毒后2496小时突然发生以呼吸肌麻痹为主的病症群。称“中间型综合征。因此，应密切观察患者神志，呼吸的频率、节律、深度

12、变化，出现颈、上肢和呼吸肌麻痹，如眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫等，应及时通知医生，维持有效通气功能。3. 一般护理 禁食期间做好口腔护理，口唇干裂者涂石蜡油或甘油。留置尿管期间，保持引流通畅，防受压、逆流，每周更换引流袋两次，常规会阴护理每日2次。做好平安防护，加强看护，予床栏，必要时可适当约束，用安定等镇静剂。一 病情观察1、观察病人生命体征，神志、瞳孔变化。2、注意胆碱酯酶复能剂的副反响，氯磷定用后短暂眩晕，复视血压升高，用量过大引起癫痫样发作，解磷定用后口干，口苦、咽痛，血压血压升高,注射过快呼吸抑制。3、恢复期加强观察，防止出现迟发性神经病急性中毒病症消失2-3周出现下肢瘫痪肌肉萎缩4、

13、观察阿托品用后反响 阿托品化指征：瞳孔较前扩大后不再缩小，口干、皮肤枯燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率加快达90-110次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒。 阿托品中毒：瞳孔极度扩大，体温达39以上，尿潴留、瞻望、抽搐甚至昏迷应立即报告医生。 阿托品量缺乏：即有机磷中毒病症出现流涕、流涎、流汗、瞳孔缩小、恶心、呕吐、肌束震颤、胸闷、憋气等。二、护理措施1、迅速清楚毒物吸入、误吸、接触2、严密观察生命体征、尿量、意识变化，烦躁不安者加床挡防止坠床。5、遵医嘱应用阿托品及碱酯酶复能剂。6、做好口腔、皮肤护理褥疮，持续引流者做好会阴消毒。7、洗胃后告诉病人禁食24小时，无并发症出血后给予高

14、蛋白、高热量、高维生素饮食，从流质半流质逐步过度到普食。三、健康教育1、普及预防有机鳞中毒的有关知识，严格执行操作规程，食用污染过农药的水果一定清洗干净。2、出院后仍需在家休息2-3周，按时服药，不可单独外出，防止迟发性神经损害。3、自杀中毒者出院时做好心理护理，争取家人及朋友的帮助支持。三、护理诊断1、急性意识障碍(浅昏迷) ：与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关。2、不能维持自主呼吸 ：与有机磷农药对呼吸中枢的抑制有关。3、清理呼吸道无效 ：与人工气道、气道分泌物有关。4、语言沟通障碍 ：与病人昏迷、人工气道有关。5、组织完整性受损 ：与气管插管行机械通气有关。6、有皮肤、黏膜完整性受损的

15、危险：与躯体移动障碍、昏迷有关。7、有感染的危险：与机械通气、屡次插管吸痰有关。8、有发生营养低于机体需要量的危险：与病人不能进食及消耗增加有关。9、功能障碍性撤离呼吸机反响：与病人信心缺乏有关。四、 重点护理诊断及护理方案和护理措施一急性意识障碍浅昏迷1、定义 个体突然发作的持续的或短暂的注意力、认知力、精神活动方面的改变紊乱综合症，同时伴有睡眠清醒周期的异常。2、诊断依据 病人深浅反射消失；睡眠清醒周期改变；不能进行或完成有目的的活动。3、 机磷农药中毒后，抑制了神经肌肉突触部位的ChE的活性，使呼吸肌的功能下降或小时导致脑子组织缺氧，引起昏迷；有机磷农药中毒后，引起体内胆碱能神经如交感和副交感神经的节前纤维，副交感神经的节后纤维中枢神经系统等的传导功能失常或小时。4、 护理目标 在阿托品的应用下，病人的意识状态由浅昏迷唤醒；病人的意识状态35天后恢复正常。5、护理措施 评估病人意识障碍的程度。 严密观察并记录病人的血压，呼吸以及双侧瞳孔的变化。 协助病人取舒适卧位，每小时1次翻身拍背，并作双侧肩胛部、骶尾部、足跟等部位的局部按摩。 吸氧：机械通气的吸氧浓度应在3040，并应根据检测结果及时调整。