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1、古今消渴病医治体会浅析【摘要】 糖尿病是现代社会一种发病率高、危害人类健康的 疾病，属祖国医学“消渴”范围。我国历代医家对消渴病的病因病机 及医治方面都有其独到的观点，现代医者在总结前人体会的基础上， 不断探讨，结合临床，提出一系列新的观点，并取得确切疗效。本文 经总结，以为古代医家经典中，黄帝内经中辨消渴病的不同时期， 张景岳提出的火亏致消，明辨虚实，开温阳法之先河，刘河间、朱丹 溪、程钟龄的消渴病三消论治对后世阻碍较大；现代医治消渴病，可 分为按上中下三消论治，分脏腑论治、分时期论治、辨证分型论治等 几种论治方式。【关键词】 消渴 糖尿病 辨证论治 中医药糖尿病是现代社会一种发病率高、危害
2、人类健康的疾病，属 祖国医学“消渴”范围。消渴病是以烦渴多饮、多食易饥、尿多味甘 体重减轻为要紧表现的一种病证。我国历代医家对消渴病的病因病机 及医治方面都有其独到的观点，各抒己见，百家争鸣，对后世熟悉及 医治消渴病起着重要的指导作用。现代医者在总结前人体会的基础上， 不断探讨，结合临床，提出一系列新的观点，并取得确切疗效，可谓 百花齐放。在此，撷取古今体会百花丛中之数，以便温故而知新，取 其精华，以共切磋。1 古代医家经典黄帝内经辨消渴病的不同时期早在内经中就已对消渴病有了必然的熟悉。素问奇病 论中记载：“有病口甘者，病名为何，何以得之”，“此五气之溢也， 名为脾瘅，夫五味入口，藏于胃，脾为
3、之行其精气，津液在脾，故令 人口甘也，此肥美之所发也，这人必数食甘美而多肥也，肥者令人内 热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰除陈气也。”此 以为，消渴病初期，饮食不节，损伤脾胃，脾不能为胃行其精气，气 滞于中，而致中满，此为“脾瘅期”。其人常见形体肥胖，类似现代医 学II型糖尿病患者的中心型肥胖体型，属胰岛素抗击时期。进一步进 展，气滞郁久而化热，加上肥甘厚味积热内蕴，耗伤阴液，发为“消 渴”，阴液不足那么口渴多饮，胃热那么消谷善饥。其因为“气滞于中”， 故提出“治之以兰除陈气”，现代医家在此基础上，提出了消渴属脾虚 湿滞型需治以健脾除湿、行气化滞的理论。继续进展，“血气逆流”，
4、“血脉不行，转而为热，热那么消肌肤，故为消瘅”素问通评虚 实论中言：“凡治消瘅，仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人，那 么膏粱之疾也。”久病入血，气血瘀滞，引发“仆击、偏枯、痿厥”， 类似中风之候，此转入“消瘅”期，引发一系列并发之症，类似现代 医学糖尿病并发症时期。内经是我国现存最先的古医籍，其中对消 渴病已有了必然的熟悉，以上提出的对消渴病不同时期的熟悉，表现了我国古代医家的聪慧，对后世研究消渴病有很深的启发。张景岳火亏致消，明辨虚实，开温阳法之先河张景岳是明代杰出医家，以温补派闻名。他以为，不但真阴 不足可致消渴，真阳不足亦可致使消渴发生。其三消干渴篇中论： “消证多虚，尴尬剥削”，“三
5、焦之火多有病本于肾而无不由乎命门者， 盖水不济火那么火不归原，故有火溺于肺而为上消者，有火溺于胃而 为中消者，有火灼阴精而为下消者，是皆真阴不足，水亏于下之消证 也。又有阳不化气那么水精不布，水不得火那么有降无升，因此直入 膀胱而饮一溲一，以至泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏 于下之消证也。”肾阳不足，阳不化气，津液不能上承，故见口渴多饮， 津液独降，那么小便频多，“饮一溲一”。医治上张景岳以为，消渴“当 微别离以治之，假设三焦果有实火，那么宜白虎汤主之；假设渴多饥 少，病多在肺者，宜人参白虎汤主之；假设水亏于下，火炎于上有不 清者，宜玉女煎或加减一阴煎之类主之”，即临证当中，需明辨虚
6、实， 如确有实火，需清其热，而假设兼杂虚证或以虚为主，那么需辨明病 机，审因论治，“下消而兼涩者宜补宜利”，“下焦无火而兼滑者宜固肾 补阴为主”，“下焦淋浊而全无火者，乃气不摄精而然，但宜壮水养气”， 别离施以益气通利、补肾固摄、益气养阴之法。更有价值的是其提出 的关于因阳虚火亏而致消渴，需温补肾阳，化气行水，使气利那么水 行，津液得以输布，消渴得除，为后世温阳法治消渴开辟了先河。刘河间、朱丹溪、程钟龄消渴病三消论治三消理论在历代几位医家的论著中均有记载。刘河间在其三 消论中曾论“假设饮水多而小便多者，名曰消渴；假设饮食多而不 甚饥，小便数而渐瘦，名曰消中，假设渴而饮水不绝名曰肾消” 将消渴分
7、为消渴、消中、肾消三消；朱丹溪继李东垣上中下分治的方 式，提出了上中下三消分治之法，“上消者，肺也，其燥在上焦， 治宜流湿润燥；中消者，胃也，宜下，至不饮而愈；下消者，肾也, 宜养血而肃清，分其清浊而自愈。” 即上消需润燥清肺，中消需清热 利尿，使火热从下而去，下消需滋补肾阴，肾不虚那么可分清别浊， 清升浊降，消渴自除。程钟龄总结前人体会对三消理论有加倍深切完 整的熟悉，在其医学新悟中指出：“治上消宜润其肺，清其胃；治 中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”不 但提出上中下三消分治理论而且意识到肺、胃、肾之间彼此阻碍需兼 顾而治之不可独治一部的道理。2 现代消渴病医治体会
8、现代医家在继承传统医学理论，总结古代医家体会的基础上， 结合连年临床实践，对消渴病的医治有了更深切的熟悉，形成了多系 统、多角度的消渴病辨证论治体系。按上中下三消论治肺为水之上源，主敷布津液，燥热伤肺，津液失于敷布，发 为消渴，症见烦渴多饮，口干唇燥，小溲频多，舌边尖红，苔薄黄， 脉洪数，此为上消，证属肺热津伤，治宜清热润肺，生津止渴，可予 成方消渴方或天花粉、麦冬、沙参等滋阴润燥之品。脾主运化，胃为 水谷之海，燥热伤及脾胃，脾胃阴虚，胃火炽盛发，发为消渴，症见 多食易饥，口渴喜冷饮，形体消瘦，大便干燥，舌质红，苔黄燥，脉 滑数有力，治宜清胃泻火，养阴生津，可予成方玉女煎加减或黄连、 黄芩、大
9、黄、生地、知母等养阴清热之品。肾为先天之本，元阴藏于 肾，消渴病久，肾阴亏虚，虚火内生，症见小溲频数，浑如脂膏，口 干唇燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质红苔少，脉细数，治宜滋补肾阴 可予六味地黄丸加减或予熟地、山茱萸、黄精等滋肾填精之品。假设 病久阴损及阳，致阴阳两虚，症见饮一溲一，形寒肢冷，舌质淡苔白， 脉沉细无力，治宜阴阳并补，可予金匮肾气丸加减。分脏腑论治连年临床实践证明，消渴病机制复杂，常因虚致实，实又致虚，最终致使虚实夹杂，其病变脏腑不单单在肺脾肾三脏，而常常是五脏六腑皆受其病，因此，除三消论治外又有分脏腑论治之法。除肺 胃肾三消论治外，亦有从肝脾论治者，假设为肝阴虚，治宜滋阴柔肝， 药
10、用枸杞、女贞子、墨旱莲、白芍、甘草等；假设为肝郁气滞，那么 需治以疏肝解郁，药用柴胡、薄荷、郁金；假设为肝胃郁热，治宜开 郁清热，药用柴胡、半夏、黄芩、黄连、黄柏、枳实、大黄、水蛭、 地龙等。临床中常可见一些患者，除消渴常见表现外还可见口苦咽干、 胸胁胀满、急躁易怒、舌红苔黄，中医辨证属胆实证。胆为中精之府， 系于肝，假设少阳枢机不利，胆汁不能泄于小肠而助消化，那么水谷 精微不化，郁而化热，热灼脾胃，而发消渴。医治上，需利胆清热祛 湿，药用茵陈、栀子、大黄、柴胡、白芍、薏苡仁等。临证当中，需 辨明脏腑，分而治之。 分时期论治由于现代医学进展，西药降糖药的显现，致使消渴病的进展 已改变了原有的进
11、展规律，很多患者往往无“三多”之表现，为此， 仝氏提出了消渴病分时期论治之法，以为消渴病发病分为“郁、热、 虚、损”四个时期。医治上，能够分两个时期，初期为郁、热时期， 治宜开郁清热，苦酸治甜，方予大柴胡汤加减。仝氏以为，苦泄热燥 湿坚阴，酸收敛软化解脂，苦酸配合，泄热坚阴，最适于消渴病医治。 晚期属虚、损时期，治宜清热活血，益气养阴，方予加味三黄汤为基 础，配以黄芪、太子参、南沙参、天花粉等，泻实而不忘补虚，适于 消渴病后期虚实夹杂之证。辨证分型论治现代关于消渴病的医治，除以上几种辨证方式之外，通过量 年临床实践，通过阴阳、脏腑、气血津液相结合，中医临床目前已经 形成了辨证分型论治消渴病的方
12、式，但由于患者发病年龄、病程长短、 个体不同、累及脏腑不同，辨证分型方式亦有多种均取得了良好疗效。 在此列举目前应用较多的一种辨证分型方式，旨在能受之启发以慢慢 完善消渴病辨证论治体系。燥热伤津型此型常见于糖尿病初期或急性加重期，典型症见烦渴多饮， 多食易饥，多尿，体重下降，大便干燥，舌红苔黄，脉数等，此由燥 热伤津，病位多在肺、胃，治宜清热润燥，养阴生津。气阴两虚型消渴日久，热盛伤津，津伤气耗，每可致使气阴两虚，症见 神疲肢倦，少气乏力，自汗盗汗，口干思饮，舌淡嫩胖，苔少，脉细 医治上需益气养阴，病久多瘀，故可酌加活血化瘀之药。方可予玉液 汤合地黄饮子加减。肾阴亏虚型老年患者，肾水已亏，虚火
13、内生，加上消渴病久不愈，肾气 亏伤，封藏失职，临床常见尿频量多，混如脂膏，尿有甜味，腰膝酸 软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥瘙痒，舌红苔少，脉细数 治宜滋阴补肾。方予六味地黄丸加减。阴阳两虚型消渴病久不愈，肾阴亏虚日久，阴损及阳；或久病不愈，阳 气虚衰，终至阴阳俱虚，临床多见小溲频多，天黑尤甚，混浊如膏， 乃至饮一溲一，面色晄白，形神困窘，腰膝酸软，形寒肢冷；或见下 肢浮肿，舌质淡胖，苔白滑或干，脉沉细，尺脉无力。治宜滋阴温阳 并用，阴阳兼顾。方可予金匮肾气丸加减，此方中温阳药与滋阴药并 用，表现了中医理论中“阴中求阳，阳中求阴”之法。瘀血阻络型消渴病久不愈，气阴极度耗伤，气为血之帅，气
14、虚无力行血， 血行瘀滞；阴虚火旺，血属阴分，虚火灼伤阴液，血液粘稠，血行不 顺畅。最终致瘀血阻于脉络，发为本证。现代医学血液流变学可见血 液粘稠度高，血小板聚集增加。临床可见口渴多饮，胸胁刺痛，肢体 麻木，或见半身不遂，眩晕耳鸣，肌肤甲错，小便点滴难出，舌质紫 暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫怒张，脉细涩或结、代。治宜活血化瘀 为主，方可予血府逐瘀汤、补阳还五汤等方加减，或辨证予活血化瘀 药。事实上，消渴病不同证型，假设病久不愈，均伴有不同程度的瘀 血之变，因此，对不同的证型均应适当加味活血化瘀之品。此型往往 对应于糖尿病血管神经并发症时期。3 总结与展望最近几年来，糖尿病的发病率在逐年升高，随着现
15、代医学的 进展，经太长期的临床实践与探讨，目前咱们关于糖尿病的发病机制 已取得了愈来愈全面的熟悉，医治方式也在不断进步。但是，临床中 发觉，单纯西药医治始终无法取得理想的疗效，尤其是并发症对病人 一辈子活质量的阻碍。在其中西医结合医治糖尿康复来愈显示出其优 势。糖尿病属祖国医学“消渴范围，中医对此积存了丰硕的体会。咱 们要擅长总结前人的消渴病医治体会，并非断与临床实践相结合。随 着社会进展，人类饮食结构与生活方式的改变，消渴病的临床表现将 会不断转变，因此其辨证论治方式也会慢慢改变，这就需要咱们擅长 发觉，勤于探讨与实践，及时更新辨证理念，并尝试与现代医学理论 相结合，不断完善消渴病辨证论治体系，更好的防治糖尿病，提高人 类生存质量。参考文献】1 田中伟.张景岳消渴学术思想探讨J.河南中医,2003, 23 (9)： 34.2 丁学屏.中西医结合糖尿病学M.北京：人民卫生出版 社,2004.3 谭宏文等.仝小林医治糖尿病体会J.中医杂志，2006, 47(1)：1920.4 袁效涵等.利胆法医治2型糖尿病50例J.中医研究, 2006，3(19)：4041.5 林兰等.中医药医治糖尿病思路探析J.江苏中医药, 2006，27(7)：1214.
