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1、中医心血管疾病医案大全编写要求1 编写目的：突出中医诊治心血管疾病的特点，围绕冠心病、心律失常、心衰、高血压、高血脂等常见心血管疾病及其他心血管疑难杂症提交临床有效医案，为临床医生提高中医治疗心血管疾病的能力起到确实可供借鉴的作用。2 编写要求：医案简明扼要，要突出体会与感悟，一般诊疗不超过6诊，可概述随访情况，可有西医诊断与治疗，但一定概括性性强，不能喧宾夺主，每位心病委员提交4份医案（具体格式见下），于2011年10月1日前交稿。3. 编写目录： 一前言 二冠心病医案 三心律失常医案 四心力衰竭医案 五高血压医案 六心肌病医案 七肺心病医案 八风心病医案 九甲亢性心脏病医案 十甲减性心脏病
2、医案十一动脉硬化医案十二其他心血管疾病医案 4.编写体例： 医案（宋体三号居中）（前空两格，宋体小四）患者，性，岁，ID号：，主因“”于年月日初诊。（前空两格，宋体小四）现病史、既往史、理化检查，中医诊断、西医诊断与治疗、中医辨证、处方、用药等。（前空两格，宋体小四）二诊：诊治后病情变化及处方用药变化。（前空两格，宋体小四）三诊：诊治后病情变化及处方用药变化。（前空两格，宋体小四）四诊：诊治后病情变化及处方用药变化。（前空两格，宋体小四）按语：与本案相关的体会。4.样稿益气养阴治疗频发室早医案患者李某，女性，36岁，ID号：113745，主因“心悸1年余，加重伴气短2周”于2011年3月6日初
3、诊。患者1年前无明显诱因出现心悸、心慌，乏力自汗，无发热，无胸闷胸痛，就诊予社区医院，具体诊断不详，间断口服中药汤剂治疗，症状时有发作。2周前患者无明显诱因出现心悸加重伴气短乏力，自汗出，无胸闷胸痛，无发热，遂就诊于宣武医院，查ECG示：窦性心律， 68次/分，室性早搏（2011-2-28），查Holter示：窦性心率，平均心率72次/分；频发室早，8536次/24h，诊断为“心律失常 频发室早”，给予倍他乐克12.5mgBID治疗，患者血压降低并出现头晕不能耐受，遂求中医进一步治疗来诊。就诊时证见：心悸，气短，神疲乏力，自汗出，动则加重，口干，纳可，眠稍差，小便频，大便调。舌干红，苔薄白，脉
4、细弱无力。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认药食物过敏史。四诊合参，中医辨病为“心悸“，辨证为“气阴两虚，心神失养”。西医诊断为“心律失常、频发室性早搏 Lown 3级”，给予益气养阴、宁心安神法，方用生脉散合炙甘草汤加减：西洋参10g先煎，麦冬10g，天冬10g，五味子9g，生地黄15g，茯神20g，远志10g，石菖蒲12g，龙齿30g先煎，陈皮9g，炙甘草10g，水煎服7剂，日一剂。 二诊（2011-03-19）：患者诉服药后心悸发作次数减少，偶有气短乏力，口干欲饮，盗汗，五心烦热，纳可，眠稍差，小便可，大便偏干。舌红少津，苔薄白，脉细数。考虑患者盗汗、五心烦热，阴虚生热症状较
5、前加重，拟于原方基础上增益气养阴清热之品，原方西洋参增至15g，茯神增至30g，加用元参15g，丹参15g，白茅根30g。继用7剂。三诊（2011-03-26）：患者诉偶有心悸，发作次数明显减少，口干心烦减轻，活动后汗出，失眠多梦，纳可，小便黄，大便干。舌干红，苔薄黄，脉细数。患者阴虚日久化热，热扰心神之征较明显，故于上方去菖蒲，加黄连6g，酸枣仁30g，柏子仁20g以宁心安神。继服7剂。四诊（2011-04-2）：患者诉晨起偶有心悸，但较前明显减轻，口干、失眠好转，晨起咯痰色白质粘，量少不易咯出，纳可，小便可，大便偏干。舌红，苔薄黄腻，脉细数。24小时动态心电图复查示：1.窦性心律，心率平均
6、70次/分；2.频发室早，451次/24小时（2011-03-28 本院）。室早较前减少2085次/24小时，有效率达82.2%。考虑患者心悸症状好转，晨起咯痰色白，考虑久病加之久用补气养阴滋腻之品，致气滞而痰凝，拟减原方滋腻之品，加用理气化痰药为是。故上方去天冬，生地，加苦参10g，竹茹10g，枳实10g，继服7剂以巩固。 按语：心悸一病多责之于心神失养，从而邪从外扰以致心神不宁。后世医家据经发微，亦多将其发病归之于一虚一痰两端。其中又以张景岳景岳全书怔仲惊恐曰：“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚”论之为精。与临床结合互参审之，心悸一病不外虚实两端，然观之临床多见由虚起病，久病因虚致实之案，病因多
7、为虚劳、情志不遂，病性则为虚实夹杂，病位常累及心肾肝脾。细论之虚多见于气阴两虚，心神失养；实则为痰湿内结，蒙蔽心窍所致。从本案观之，女性患者症见气短乏力口干之症，再合舌脉，当辩为心悸，证属气阴两虚，心神失养。本案其本在气阴两虚，治病必求于本，故当尊调和阴阳之大法，益气养阴，宁心安神补虚之不足。生脉散一方，平补气阴，兼顾阴阳，切合本案。本张方剂意在“补肺中元气不足”，以人参补气，麦冬滋阴，又佐五味子固表敛汗，防气阴外泄，以得平补之功。本案择用西洋参乃取其甘凉之性，以避免人参之过补温燥伤阴。炙甘草汤本为温阳复脉、益气养血之方，性偏温燥，本不适于本案之阴伤偏热之证，然其益气养血通脉之功切中本案心神失
8、养之病机，故去方中温燥之阿胶、桂枝、生姜，加茯苓、天冬滋阴宁心之品，从而取其养血通脉之意，去其温燥伤阴之弊。方中菖蒲、龙齿镇惊安神，再佐陈皮梳理气机，使本方补而不滞。本案患者二诊心悸一症减轻，却添盗汗潮热、便干尿黄一派热像，度之乃久病阴伤较重，首张方剂滋阴之力过于平和，以致阴虚阳亢而化热，故增原方中西洋参之用量，并加玄参、丹参、白茅根以养阴安神，从而调和阴阳。三诊时患者心悸明显好转，却见心烦失眠之症，揣其为心阴不足，阴虚不能纳阳，心火独亢所致心神不宁，故去偏温之菖蒲，故加酸甘之酸枣仁补养心肝、宁心安神，患者舌苔薄黄，用少量黄连以清心泻火祛湿。四诊时患者心悸症状已平，阴伤之机已解，然其久用滋腻难免导致气机阻滞，气滞则痰凝，故用理气化痰之枳实，再合化痰宁心之竹茹、清热定悸之苦参，并去滋腻之天冬、生地收功。心悸为临床多发常见病，起病虽缓，但若不及时调治，病势传变，也可发为急症、重症，诚如素问平人气象论云：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”所言，故临床应结合舌脉，谨守病机，度其阴阳，以调补阴阳为纲，平补气阴为法，以期“阴平阳秘”。临床每用此法，屡试不爽，效如桴鼓。4
