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1、临床、医技科室需准备的制度和资料目录科目内容1科室简介及执业档案临床各科室（涉及到的相关职能 科室：医务科、护理 部、信息科、科教科、 人事科）目录1.科室运行构架图2.科室简介、专家简介3.医师人力资源配备表4.护理人力资源配备表5.科室人员流动情况记录6.科室开展的继续教育项目登记表（省、市、院级项目）7.科室参加的社会公益活动登记表8.科室获得的荣誉和奖励（指集体/个人获得院级及以上表彰）9.科室工作数据统计资料（由信息科定期向各科室提供）10.医护人员资格证与执业证复印件11.特殊冈位的上冈证（如大型设备上冈证、放射人员证等相关 岗位资质证）12.外出学习、培训、进修登记及证书。13.
2、科室紧急情况下人员替代方案2.培训考核记录档案 临床各科室（涉及到的相关职能科 室：医务科、质控科、 科教科）目录1.医院下发的相关文件2.医院年度培训方案（医务科、质控科、科教科）3.学习考核记录本（1）科室年度培训计划（2）培训记录：包括院级（医务科、质控科、药剂科等职能部 门组织的法律法规、三基、业务培训、质量管理内容等） 及科室培训记录。4.学习课件、考卷5.职能部门的监管记录6.科室的持续改进记录3.临床讨论记录档案 临床各科室、放射科、B 超、病理科、心电图室、 医务科、质控科目录1疑难危重病例讨论记录档案（1）医院下发的相关文件（2）疑难危重病例讨论记录（原始记录一份、打印一份）
3、2.职能部门的监管记录3.科室的持续改进记录4.会诊记录档案 医务科（涉及到的科室：临床各 科室、放射科、B超、病 理科）目录1院外会诊记录档案（1）医院下发的相关文件（2）本科医师外出会诊登记表（3）院外专家来院会诊A. 来院会诊登记表B. 会诊记录（打印）2.职能部门的监管记录3.科室的持续改进记录5.医疗质量管理档案 临床各科室、医务科、质 控科目录1.医院下发的相关文件2.医院医疗质量考核方案3.科室质量指标（如影像科大型检查阳性率、手术冰冻与石蜡诊 断符合例数、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、B超检查阳性率等）.U.科室医疗质量考核细则5.科室医疗质量管理小组及工作职责6.
4、工作记录见医疗质量管理本7.职能部门的监管记录8.科室的持续改进记录6.医疗技术管理档案放射科、B超、检验科、 临床各科室（涉及到的职 能科室：医务科）1.医疗技术准入管理记录档案（1）目 录（2）医院下发的相关文件（3）二类技术准入申报书、审核及相关审批文件（4）科室的一、一类技术目录2.医疗技术风险管理记录档案（1）医院下发的相关文件（包括高风险技术管理）（2）科室高风险诊疗项目目录（3）医疗技术风险处置与损害处置预案及流程3.职能部门的监管记录4.科室的持续改进记录7、医师医疗授权档案 医务科所涉及的科室： 放射科、病理科、B超室、 心电图室、临床科室、药 剂科（含麻、精）目录1.医院下
5、发的相关文件2.各级医师手术授权表3. 一类医疗技术授权档案4.各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表5.职能部门的监管记录6.科室的持续改进记录8科研新技术新业务管理临床各科室 科教科目录1.医院下发的相关文件2.可持续性的科研发展（按照以下要求准备资料，除第6项科教科提供统一表格外，其余自行准备材料）科室三年科研发展规划（涵盖1-4项内容）（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）科室人才培养记录（5）科室主要学术或社会兼职记录（学术团体资格证复印件）（6）各项在研项目中期评估表（科教科提供统一表格，一式 两份，科室留存一份）（
6、7）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（临床 性科研项目科室具体应用情况描述、价值评估）3、近3年发表医学论文、开展新技术新业务、各级科研立项登 记及项目讨论记录见科研及新业务管理记录本4.项目申报书5.职能部门对科室的监管记录6.科室的持续改进记录9临床教学管理档案 临床各科室科教科1.医院下发的相关文件、通知（科教科准备相关通知的电子版）2临床教学管理制度（科教科准备电子版）3.近3年科室年度教学工作计划总结（各科室准备）4.日常教学原始资料（学生出科试卷、成绩、请假条、病历、诊 断报告、课件、教案、课表、教材、见习手册、实习手册）5.教学记录本（科教科已下发，按要求填写）10感染
7、及传染病管理输血科、检验科、病理科、临床各科室、院感科目录1.医院感染管理（1）医院院内感染的培训考核记录（2）医院医疗废物登记本（按年度归档，保留近三年记录）（3）环境卫生学登记本（空气、物表、消毒液、手、无菌物品）（按月登记）（4）科室自查记录本（按月登记，院感科监督并记录检查意见）（5）手卫生依从性监测表2.传染病管理（1）医院下发的相关文件（2）传染病记录本，无漏报3.职能部门的监管记录4.科室的持续改进记录11.危急值管理档案临床各科室、医务科目录N.医院下发的相关文件及“危急值”报告处置流程2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3.科室常见的“危急值”表4.科室“危急值”登
8、记本5.职能部门的监管记录6.科室的持续改进记录12.医疗安全管理档案临床各科室、医务科目录1.医院下发的相关文件2.医疗风险管理方案、处置预案3.医疗安全（不良事件）报告制度与流程4.医院医疗积分管理办法，科室积分扣罚登记5.医疗安全不良事件讨论记录见医疗安全管理本：A、事件经过B科室分析讨论意见C处理结果D改进措施6.医疗安全不良事件分类包括：医疗管理、护理管理、院内感染 事件、药物不良反应、可疑医疗器械、行政管理、用血管理。（1）科室建立医疗安全不良事件登记本。（2）填报医疗安全不良事件登记表，交相关职能部门。（3）药品不良反应、可疑医疗器械不良反应事件应填报特定报 表。（4）护理不良事
9、件登记上报按护理部要求执行。7.职能部门的监管记录8.科室的持续改进记录13临床、医技联席会及目录随访管理档案医务科、院办（涉及到的科室：临床各 科室、质控办、护理部、 健教科）1.医院下发的相关文件2.随访登记本3临床、医技联席会记录4.每月出院病人满意度调查统计表（双转办统一做 ,反馈科室）5.职能部门的监管记录6.科室的持续改进记录14会议及质量评价档案院办三甲办1.会议记录档案（1）目 录（2）科室会议记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2医院质量评价资料档案（1）目录（2）评审评价领导小组成立文件（3）医院质量评价实施方案（4）评审标准（5）医院质量评价责任书（6）
10、医院质量评价的相关文件、通知等（7）医院自查情况反馈（8）科室整改措施15、制度职责、诊疗指 南临床各科室、质控 科、医务科1.制度职责2.诊疗指南3.操作规范16、应急处置管理档案 临床各科室、医务科、护 理部、预防保建科、总务目录1.科室各种抢救、防护、火灾等应急处置预案2.各种应急培训与考核、应急演练记录科、保卫科3.科室灾害脆弱性分析报告17.工作计划及文件档目录案1.科室年工作计划及总结院办2.各种管理责任书3.医院各委员会及领导小组成立文件4.科室设置及人员任免文件5.其它文件6.院周报18.重点专科管理档目录案1.医院下发的相关文件临床相关科室2.省重点专科资料。（申报书、相关证件复印件等）科教科3.国家优势专科资料（申报书、相关证件复印件等）医务科4.院级重点及扶持专科资料（申报书及证件复印件、相关文件等）19.大型仪器设备维修目录保养管理档案1、每日运行记录登记本（各医技科室）器械科2、维修、保养登记本20.药品应用及管理记目录录档案1.医院下发的相关文件药剂科、2、处方点评资料质控科、3、医嘱点评资料医务科、4、抗菌药物应用管理资料纪检、各组特殊类别药物（毒、麻、精）管理登记本。6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录三甲办#
