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1、市 人 民 医 院神经内科入院病历 姓名 性别 年龄 民族婚姻 职业 出生地入院日期 记录日期 病历陈述者主诉：现病史既往史：一般健康状况： 疾病史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：药物过敏史：个人史、月经婚育史：家族史：体 格 检 查T P R BP一般情况皮肤黏膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部：胸廓肺部心脏血管腹部肛门直肠外生殖器：脊柱四肢：神经系统检查意识状态： 精神状态：语言：自主语言 语言理解 记忆：短期 中期 长期智能： 定向力：时间 人物 地点（一）脑神经 嗅神经：左 右视神经：视敏度：近视力：左 右远视力：左 右 视野 眼底动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左
2、侧 右侧，无，完全，不完全眼球：左侧 右侧 前凸 凹，无； 同向偏斜：向右 向左 无 瞳孔：大小：左侧 mm(=)右侧 mm 位置 形状 光反射 直接 左侧 右侧 间接 左侧 右侧 辐辏反射 左侧 右侧 调节反射 左侧 右侧 眼球运动三叉神经：感觉 左 右 ；角膜反射：直接 左 右 间接：左 右 运动：下颌偏向 左 ， 右，无；咀嚼肌：左 右 ；颞肌：左 右下颌反射： 面神经：眼裂：左 mm(=)右 mm，鼻唇沟：左 右侧，相等，浅； 口角：左 右侧，相等，低；闭目：左 右 ；皱额：佳 ，左 右鼓气，露齿，吹口哨：左 右位听神经：耳语：左 右 ；weber氏试验：居中、偏向 左 右、不清；Ri
3、nne氏试验：左骨导（）气导，右骨导（）气导前庭功能：舌咽、迷走神经：发音，吞咽，咽反射：左 右 ；软腭动度：左 右 悬雍垂：居中，偏向 左 右副神经：胸锁乳突肌：左 右 ；斜方肌：左 右舌下神经：伸舌偏向：居中 左 右；萎缩：左 右 ；舌肌萎缩：左 右（二）运动功能：肌肉萎缩：无 部位： 肌束颤动：无 部位：肌力：左：肩关节 肘关节 腕关节 指关节右：肩关节 肘关节 腕关节 指关节左：髋关节 膝关节 踝关节 趾关节右：髋关节 膝关节 踝关节 趾关节（5级：正常肌力，4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级肢体能抬离桌面；2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全
4、瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动： 左 右指鼻试验快复动作快速轮替动作肌反击现象：跟膝胫试验闭目难立征： 步态：（三）神经反射：（消失，+减低，+正常，+活跃，+亢进）深浅反射 左 右左 右 腹壁反射 上(T78) 肱三头肌反射（C67）中(T910)桡骨膜反射（C58）下(T1112)膝反射（L24）肱二头肌反射（C56）跟腱反射（S12）锥体束征： Babinski征Gordon征Oppenhaim 征Hoffmann征脑膜刺激征 Kernig 征Brudzinski征 颈强直：（四）感觉功能：浅感觉障碍图： 有 无深感觉： 位置觉： 振动觉： 运动觉：皮层感觉：其他：辅 助 检 查检查日期： 项目 结果（检查号） 检查医院血常规：尿常规：大便常规：脑脊液（CSF）：CT或MRI：超声：其他：初步诊断：医师签名：
