2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)

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1、年季表 号：川卫统4-1表 制定机关：四川省卫生和计划生育委员会 批准机关：四川省统计局 批准文号：川统计函2014号 有效期至：年月医疗机构（组织机构代码： 口）医疗付费方式：口健康卡号：第次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克 出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他 现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入名称9.其他入院时间年月日

2、时分入院科别病房转科科别 出院时间年月日时分出院科别病房实际住院天 门（急）诊诊断疾病编码入院情况口1危2急3. 一般 入院诊断疾病编码主要诊断确诊日期年月日 住院期间是否告病危或病重口1.是2否出院诊断疾病 编码入院 病情出院 情况出院诊断疾病 编码入院 病情出院 情况主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有2临床未确定3情况不明4无出院情况：1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号TNM 分期：口1. I 期 2. II 期 3.III 期 4.IV 期药物过敏口1.无2有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2否血型1.A2.B3.O4

3、.AB5.不详6.未杳RhD 1.阴2.阳3.不详4.未杳随诊口1.是2否随诊期限周月年科主任主任（副主任）医师主诊医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员病案质量口？1.甲2乙3.丙质控医师质控护士 质控日期年月日I类手术切丨口预防性应用抗菌药物口1是2.否使用持F续时间：小时联合用药口1.是2否手术及 操作编码手术及 操作日期手术 级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉 方式麻醉 医师术者I助II助/是否实施临床路径管理口1是2.否是否完成临床路径口1.是2.否，退出原因： 是否变异口1.是2.否，变异原因：离院方式口1.医嘱离院2医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.

4、 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟是否因同一病种再入院口1是2.否与上次出院日期间隔天数天住院费用（元）：总费用（自付金额：其他支付：）1.综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费：（2） 般治疗操作费：（3 ）护理费：（4）其他费用：2诊断类：（5）病理诊断费：（6 ）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（1

5、1）康复费：5. 中医类：（12 ）中医治疗费：6. 西药类：（13 ）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14 ）中成药费：（15 ）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23 ）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：手机：报出日期：年月日填表说明：1本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院（所、站）、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院

6、（所、站）、疗养 院、护理院（站）、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的 医疗卫生机构填报出院病人个案数据。2本表为季报，自 2015 年第一季度开始报送，乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自 2014 年第三季度开始报送，季后1个月内报送本季度数据。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填 写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫 医发2001286 号）执行。（二）签名部分可由相应医

7、师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子 签名。（三）凡栏目中有“口 ”的，应当在“口 ”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有 可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10 编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构 执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫 生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检 验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医 疗保险；3.新

8、型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿 拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写 健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填 写。（四）“第 N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上， 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满 1

9、周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足 年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分 分母为 30，分子为不足1 个月的天数，如“215/30 月”代表患儿实足年龄为2 个月又 15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0 天。产妇病历应当填写 “新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿 入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要 求精确到 10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10 克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份

10、证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18 位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4 ）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21. 企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况， 填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3丧偶；4离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址

11、：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代 码国家标准（GB/T4761 ）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙 子、外孙女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一 使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院

12、，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011 年6 月 12 日入院， 2011 年 6 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住 院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1. 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多， 住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病；

13、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2. 其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入 院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有；2. 临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写 相应的阿拉伯数字。1. 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治 疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊 断为乳腺癌。2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为 可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性

14、肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院 治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或 乳腺纤维瘤。3. 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎 的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故 入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4. 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围手术期心肌梗死。（二十三）出院情况：分为五类 1.治愈；2.好转；3.未愈；4.死亡；5.其 他。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1. 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。2. 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3. 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4. 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。5. 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因（产妇、 健康体检等）而离院的病人及健康人。二十四）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、