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1、科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:查核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折，4左边肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长*。责任护士各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折，4左边肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今日我们选择的是一例浑身多处骨折的重症病例，固然浑身多处骨折是我科的常有病，可是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能实时赐予适合的治疗和护理可提升治愈率，降低死亡率及
2、致残率。希望经过此次查房，我们共同提升该病的医学有关知识，共同商讨治疗该病的举措及方法，减少致残率，促使病员肢体功能提早恢复。今日我们使用三级查房系统，由主管护师一护师一护士构成，希望大家多多指导，多提可贵建议。下面由责任护士报告简要病史。二、查房步骤一、听:第一全体参加者到达示教室，听取责任护士报告病史简要病史:患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢痛苦伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊住院，X检查示左肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左边上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异样。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，语言清楚，双侧瞳孔对称，光反响
3、敏捷，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛显然，右髓关节被动活动无显然受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见显然肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，失常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢显然肌肉萎缩，小腿显然，远端感觉可。T:、P:100次/分、R：20次/分、BP:111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。当时存在护理问题有:1痛苦，与损害，牵引有关，2自理缺点:与骨折后活动限制有关3躯体挪动阻碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜伏并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵直等
4、，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺少，缺少痊愈锻炼知识，6忧虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异样-留置导尿，9便秘:与长久卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完好性受损的可能:与长久卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上亲密监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高察看患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员中断饮水，辅助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等举措。患者此刻神清，生命体征稳固，患肢抬高肢端循环感觉运动可。病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨
5、跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。中医诊疗:1、骨折病(血瘀气滞证)西医诊疗:1、右股骨粗隆间骨折2、右股骨踝上骨折3、左3、7肋骨骨折4、左上颌窦、蝶窦积液5、左边腹股沟疝辩证分型:(骨折中期)营血不调证现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完好性受损的危险、便秘、躯体挪动阻碍，潜伏关节僵直，潜伏深静脉血栓。二、查:全体到达病房，由护士，护师车涛携带用物到患者床旁进行体检第一由护士向患者做好解说后，并测体温:，脉搏:84次/分，呼吸:22次/分，血压:133/89mmHg。接着护师车涛进行体检
6、:1检查患者的一般状况:患者神志清楚，精神状况优秀，营养状况优秀，对答贴题。2检查患者的认知状况:存在定向力，近、远期记忆可。3 查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌中位，气管居中，听诊两肺呼吸音清楚，腹软，左边胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷料洁净干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷料无渗湿，有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿，有压痛，左膝活动受限，臀部见有受压部分表皮损坏。车涛护师和患者交流，咨询患者当前的状况，以及对我们的护理能否满意等。患者很满意。参加者向患者发问:内科护士长付主任护师问:护士有没有为病您做基础护理患者回答道:有。内科护士长付主任护师问:
7、怎样为您做基础护理患者回答道:口腔护理每天2次，会阴护理每天1次，准时翻身拍背，每周剪指甲，并指导家眷怎样为病人擦洗身体，改换衣裤，每周为我洗头。护士长护师问:护士有没有指导您怎样进行肢体功能锻炼患者回答道:有。下肢应练习股四头肌等长缩短，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动，防备股间肌和膝关节粘连，还应练习跺关节和足部其余小关节，以致浑身其余关节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转。如:“掌屈背伸”、“左右边屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈骨折严重移位者，健手扶助患肢前臂做肩关节轻度活动，顺序渐进。全体回示教室后由责任护士提出该患者有关的
8、护理问题及举措1痛苦，与损害，牵引有关预期目标:患者痛苦缓解或减少，舒坦感增添护理举措:1.评估患者痛苦部位、性质、程度及连续时间，鼓舞患者说出自己的感觉，给其精神上的宽慰。2.赐予患者正确体位。3.提升寂静舒坦的环境减少外界刺激。4.遵医嘱使用止痛药并察看用药成效。成效评论:患者主诉痛苦较前缓解。2自理缺点:与骨折后活动限制有关预期目标辅助，渐渐恢复自理护理举措:1.各床头铃在床边，常用物件搁置在患者简单拿取的地方。2.辅助患者做好生活护理，洗刷、换衣，床上擦浴等。3.鼓舞患者做力所能及的自理活动。成效评论患者对平常护理表示满意。3 躯体挪动阻碍与骨折脱位，制动，固定有关，预期目标:保证骨折
9、固定成效，患者在同意的限度内保持最大的活动量护理举措:1 布置舒坦的体位，患肢保持功能位。2 向家眷解说功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动及主动功能锻炼。3 运动方法是从小到大，顺序渐进。成效评论:现患者肢体功能显然改良4潜伏并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵直等，深静脉血栓，肺部感染预期目标:预防或提早发现实时办理护理举措(1) 潜伏脂肪栓塞的危险:对骨折部位进行妥当固定，减少断端对组织再损害，挪动病人、翻身、改换床单、皮肤护理时动作柔和，严实察看呼吸频次，节律和血氧饱和度的变化，吸氧，察看病人意识状态:是:多在前胸及肩颈部，维拥有效循环血量，防备休克，向患者及家眷说明保
10、持正确体位的重要性和必需性保持患肢外展。中立位，(2).预防下肢静脉血栓患肢保暖，防备冷刺激惹起静脉痉挛血液淤滞。防止在患肢输液。功能锻炼，患者麻醉清醒后鼓舞指导患者在床长进行股四头肌、腓肠肌等长缩短训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20-30次/组，3-5次/d，并渐渐增添活动量。(4).预防肺部感染保持室内空气新鲜，准时开窗通风。教会患者掌握正确的排痰方法，鼓舞咳嗽，辅助翻身叩背;(5)鼓舞患者手拉吊环锻炼以增添肺活量。(6).预防伤口味染保持伤口敷料洁净干燥，若有血液溢出，实时报告医生换药;患者术后3天内一般有伤口引流管，妥当固定引流管，保持畅达，察看引流液的量及颜色，翻身时防备拔出引流管;(
11、7)亲密察看患者的生命体征，特别是体温状况;(8)遵医嘱准时正确的应用抗生素。(9).预防泌尿系统感染:见告患者预防泌尿系统感染的重要性。鼓舞患者多饮水，每天饮水起码1500ml。(10)会阴护理每天2次。成效评论未出现并发症5 知识缺少，缺少痊愈锻炼知识，预期目标:患者认识功能锻炼知识护理举措(1).见告患者及家眷术后:6小时内禁食水，6小时内去枕平卧。赐予正确的体位，并见告家眷正确的体位:平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20-30，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位，练习股四头肌等长缩短，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连，还应练习跺关节和足部其余小关节，以
12、致浑身其余关节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转。如:“掌屈背伸”、“左右边屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈骨折严重移位者，健手扶助患肢前臂做肩关节轻度活动，顺序渐进。(2)各种导管妥当固定，交待患者身上的各样导管，以及防脱管事项。(3).饮食指导:指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的的食品，鼓舞多饮水，多食新鲜的蔬菜、水6 忧虑与担忧骨折预后有关预期目标:患者忧虑程度减少护理举措高龄患者的心理特色是感觉孤单、怕痛、怕死、怕被人厌弃。护士在治疗护理过程中应平和可亲，耐心聆听患者的诉说，手法柔和、正确，尽量减少患者的痛苦，
13、让患者感觉护士真挚的关爱，成立起对医院的相信感和安全感，除去心里的孤单和惧怕。成效评论患者情绪稳固7营养失调-低于机体需要量预期目标:患者营养优秀(1).早期宜以平淡饮食为主。早期(1-2周)，受伤部位淤血肿胀，经络不道，气血阻滞，此期治疗以活血化淤，行气消逝为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，督则淤血积滞，难以消逝，会迟延病程，位骨痴生长缓慢，影响往后关节功能的恢复。(2).中期宜以高营养饮食为主。中期(2-4周)，淤肿大多数汲取，此期治疗以和营止痛、祛淤生新、接骨续筋为主。饮食上由平淡转为增补向营养，以知足骨颁生长的需要，可在早期的食谱上加以骨头汤、出七堤鸦、动物肝脏之类，以补
14、给更多的维生素A、维生素D,钙及蛋白质。(3).后期宜补益肝肾、气血。后期(5周以上)，骨折部淤肿基本汲取，已经开始合骨痴生长，此时治疗宜补，经过补益肝肾、气血，以促使更坚固的骨痴生成，以及舒筋活络，佼骨折部的周边关节能自由灵巧运动，恢复泞日的功能。饮食上能够排除禁忌，食谱对再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、烧水鱼等，能喝酒者可采用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨水瓜酒等。成效评论:患者营养优秀8排尿异样-留置导尿有关要素:于不习惯床上解小便有关预期目标:置管时期无尿路感染;拔掉导尿管后小便能自行解出。护理举措:1)妥当固定留置导尿管，保证其有效引流。2)在无菌操作下改换引流管QD，会阴消毒QD.3)指导家眷做好个人卫生，勤换裤子。4)注意察看小便的性质，颜色，量等的变化。5)每周做好尿培育。6)准时开放导尿管，训练膀肤括约肌的控制力。成效评论:患者已取除尿管，能自解小便，无尿路感染9便秘与长久卧床、手术后活动受限有关预期目标:病人起码2-3天排
