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1、吉 林 大 学 第 一 医 院 第 8 页住院号 872675姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 医疗保险号 病 程 记 录2010-09-08 20：00姜国栋，男，46岁，因车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天入院。本病例特点：1.中年男性，外伤起病。2.该患于8日前因车祸致颈部疼痛，伴左手外侧痛觉过敏。颈椎MRI示:第3、4间盘突出。3.既往及家族史：否认肝炎、结核接触史，否认外伤史及手术史。否认青霉素及头孢类药物过敏史。无手术史及外伤史。4.查体：体温36.6，呼吸18次分，脉搏76次分，血压13090mmHg。患者平车推入病房，神智清楚，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊清音。心脏各瓣膜区听
2、诊未闻及病理性杂音及额外心音，腹部平软，双下肢无水肿。患者平车推入病房，神智清楚，查体合作。颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。5. 辅助检查：颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第3、4颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显
3、骨折线。初步诊断：颈椎损伤颈椎间盘突出症诊断依据：车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。辅助检查：颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第3、4颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线
4、。患者外伤史明确，无需鉴别诊断。诊疗计划 拟提检项目：血常规，血型，尿常规，凝血常规，离子，肾功，肝功，血糖，外科综合，心电图，胸片。拟回报天数：1天拟确诊天数：1天拟住院天数：15天拟住院费用：50000元拟治疗方案：支持对症治疗，手术治疗。2010-09-08 20:10 主治医师查房赵东旭主治医师查房:患者生命体征平稳，饮食睡眠良好，大小便正常。自诉颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏。赵东旭主治医师经详细询问病史，仔细查体及阅片后指出：患者外伤史明确，颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT（
5、吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度降低，第3、4颈椎椎体向后移位，未见明显骨折线。可明确诊断为颈椎损伤、颈间盘突出症，完善术前相关辅助检查，如无手术禁忌，拟于明日提请急诊手术，以摘除间盘，解除压迫，缓解患者目前症状。遵嘱执行，待术。临床诊断： 颈椎损伤 颈间盘突出症 诊断依据车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。辅助检
6、查：颈椎MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第3、4颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线。治疗方案：手术治疗。2010-9-9 8:50 教授查房朱庆三教授查房：患者生命体征平稳，饮食睡眠良好，大小便正常。朱庆三教授仔细询问病史查体，阅片后指出同意目前临床诊断，应行手术治疗，颈椎前路间盘摘除植骨内固定术，以解除间盘对脊髓压迫，缓解患者目前症状。无明显手术禁忌症，完成术前准备。 术后病程2010-9-9 18:00 姜国栋，男性，46岁，外伤后8天
7、，因颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏于2010-9-8入院。今日于插管全麻下行颈椎前路间盘摘除植骨内固定术，术中经过顺利，术中失血量不多，输液800毫升，术中未输血（详见手术记录）。术后患者安返重症监护病房，血压为132/84mmhg，心率为82次/分，体温36.5。术后给予抗生素、补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗。给予吸氧、多功能监测等注意密切观察患者切口及渗出，密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化。2010-9-10 8:50 教授查房朱庆三教授查房：该患为中年男性，因外伤致颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏入院。昨日行颈椎前路椎体摘除植骨内固定术，今日为术后第1天，患者一般状态良
8、好。负压引流引出约40ml液体，尿管通畅。查体：右手及右臂后外侧痛觉过敏。双侧肱二、三头肌肌力4级，双小指展肌肌力5级，指屈肌肌力5级。双侧肱二、三头肌腱反射亢进，桡骨膜反射亢进，双侧Hoffmann征阳性。双下肢肌力无明显异常，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性。朱庆三教授查房后指示：现患者术后状态稳定，可转入普通病房，嘱其夹闭尿管，锻炼排尿，给予抗感染、脱水、抑酸支持对症治疗。2010-9-11 8:50今日查房：今天为患者术后第2天，患者一般状态良好，、尿管引流通畅，查体：右手痛觉过敏消失，无感觉异常。四肢肌力无明显异常。双侧肱二、三头肌腱反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝
9、腱反射、跟腱反射正常引出。踝阵挛阳性。双侧Hoffmann征阳性。患者症状逐渐缓解，部分病理征阳性。负压引流量减少，约20ml，拔除引流管，拔除尿管，余治疗不变。2010-9-12 8:50 主治医师查房 赵东旭主治医师查房：今日为患者术后第3天，患者一般状态良好，自述右前臂外侧感觉过敏。查体：。四肢肌力无明显异常。双侧肱二、三头肌腱反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。踝阵挛阳性。双侧Hoffmann征阳性，较前减轻。赵东旭主治医师查房后指示：患者今日激素减量，余治疗不变。密切观察患者状态。2010-9-13 15:30 教授查房 朱庆三教授查房：今日为患者术后第
10、4天。现患者一般状态良好，生命体征平稳。自述无明显感觉异常。查体：四肢肌力无明显异常。双侧肱二、三头肌腱反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。踝阵挛阳性。双侧Hoffmann征阳性，较前减轻。今日激素、抗生素、抑酸、脱水治疗最后一天。现患者及家属请求出院，嘱其出院后注意事项：1. 全休叄个月，颈托外固定2. 复查颈椎正侧位 1个月、2个月、3个月3. 病情有变化随诊。 经上级医生同意，予以办理。今日出院。 2010-08-31 8：30 教授查房朱庆三教授查房：患者一般状态良好，生命体征平稳，饮食睡眠尚可，二便如常。朱庆三教授详细询问病史，仔细查体及阅片后指出，同意
11、目前临床诊断。患者L4-5间盘突出，L5-S1，后方硬膜囊受压，应行手术治疗，间盘摘除植骨融合内固定术，重建腰椎稳定性，恢复生活质量。无明确手术禁忌，积极术前准备。遵嘱执行。2010-08-31 17：00 患者一般状态尚可，生命体征平稳，饮食睡眠尚可，二便如常。查体同前。目前患者情况稳定，术前检查无明显手术禁忌症，拟于明日在全麻下行腰椎后路间盘摘除植骨融合内固定术。向患者及家属交待病情及术中、术后可能出现的并发症和手术风险等情况，签订手术治疗知情同意书一份，术前准备已毕，待手术。 术后病程记录2010-09-01 17：00 赵军，女，42岁。腰疼伴左下肢痛15天于2010-08-31入院。
12、临床诊断为“腰椎间盘突出症”。于今日在插管全麻下行腰椎后路间盘摘除术。术中经过顺利，术中失血约不多，输液1200毫升，术中未输血（详见手术记录）。术后患者安返重症监护病房，血压为132/84mmhg，心率为76次/分，体温36.5。术后给予抗生素、补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗。给予吸氧、多功能监测等注意密切观察患者切口及渗出，密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化。2010-09-02 9:00 教授查房 朱庆三教授及尹飞副教授查房：术后第一天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压引流管引出血性液体50ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体
13、：腰椎生理曲度变直，左臀部，左大腿外侧，左小腿外侧，左足背外侧感觉减退。L4-5、L5-S1间隙压痛阳性，无放射痛。股四头肌肌力左III级、右V级，股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级，踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级，足拇指背伸肌力左IV级、右V级，左侧直腿抬高试验阳性（40），双侧膝腱反射正常对称引出，左侧跟腱反射未引出，双侧髌阵挛及踝阵挛阴性，双侧babinski症阴性。余未见明显异常。朱庆三教授及尹飞副教授查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，给予抗生素、激素、脱水、抑酸对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿，可有重症监护转入普通病房，执行。2010-09-03 9:
14、00 主治医师查房赵东旭主治医师查房：术后第二天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压引流管引出血性液体10ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：与昨日未见明显改变，赵东旭主治医师查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，停止负压吸引。给予抗生素、激素、脱水、抑酸、对症治疗，拔出导尿管。明日起激素减量，停用抑酸剂。遵嘱执行。2010-09-04 9:30 今日查房：术后第三天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整，表面干燥。自诉左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：与昨日未见明显变化。给予抗生素、激素减半、脱水、对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿。2010-09-05 9:00 教授查房朱庆三教授及尹飞副教授查房：术后第四天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：股四头肌肌力左IV级、右V级，股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级，踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级，足拇指背伸肌力左IV级、右V级，左侧直腿抬高试验阳性（40），双侧膝腱反射正常对称引出，左侧跟腱反射未引出，双侧髌阵挛及踝阵挛阴性，双侧babinski症阴性。朱庆三教授及尹飞副教授查房后指示：患者体温不高，生命体征平稳，明日起停用激素、抗生素、甘露
