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1、护士如何提高护理观察能力 护士特别是新护士步人临床，往往表现出缺乏自信和独立观察与思考的能力。一些护士在临床工作中显得不知所措，表现出强烈的依赖性和盲目性，工作中只是机械地执行医嘱，对护理观察非常陌生，不能及时发现问题。记录护理观察结果时常需对照书本或翻看其他护士的记录才能完成。这是由于她们尚缺乏护理观察的能力所致。 一位称职的护士，在工作中应能察言观色，在巡视病房、与病人交谈或给病人进行护理的过程中通过观察收集到病人某些细微的异常变化，并能透过现象看到病人的病情进展，了解病人的健康状况(图12)。 那么，护士在护理实践中究竟应该观察什么?如何观察?护理人员应该怎样提高护理观察能力呢?一 全面
2、观察，重点收集 全面了解病史是做好病情观察的基础。在了解病史时，要心中有数，主动引导病人诉说病情，护士要善于抓住要点，紧紧围绕就诊时的主诉和病人的主要临床表现进行问诊，并了解与主诉相关的问题和伴随症状，如对有头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等症状的育龄妇女，要养成常规询问性生活史、停经史的习惯；对学生、未婚女青年及独身妇女，虽有性生活史，但由于各种社会道德因素，常否认性生活史及停经史，护士应避开他人，取得病人合作，以便获得准确的病史，尽快明确诊断。观察不只是单纯的“眼观”，要先了解每一个病人的病情，针对病情理出要观察的重点，有针对性地进行观察。护士在了解病史时，可以查看医师为病人所写的病志，
3、了解病人的病史、诊断及病情程度，然后根据疾病种类和病情理出观察的重点，如肺炎病人，重点是观察咳嗽、咳痰、气促、发绀的情况，有无鼻翼扇动及三凹征。心力衰竭病人的观察要点是心率、呼吸、尿量等。护理过程中可以将“望、闻、问、切”四字诀应用到护理观察中来。如通过眼观了解病人的面色、神志变化，通过测量了解病人的心率、呼吸、血压、体温等；通过询问病或家长，并与家长交谈，了解病人的一般情况有无异常。另外，还可以通过表格式调查来了解病情信息，如人院评估单就是根据病人的一般情况汇总制成。平时医护之间要多交流，双方观察到的情况应及时反馈、沟通、核实和整理。二 重视护理体格检查 正确的诊断来源于准确的病史和正确的检
4、查。因此，不应忽视护理体格检查的重要性。在进行护理体格检查时，除了全面的体格检查外，应将重点放在与主诉相关的部位上。对腹痛的病人应突出腹部体格检查，如异位妊娠破裂病人与其他腹膜炎病人腹膜刺激征的表现是不同的，异位妊娠破裂病人腹肌紧张不及腹膜炎病人，按压腹肌时感觉较柔软，反跳痛较压痛明显。这就需要在反复的临床实践中练就一身过硬的体格检查技术，善于抓住重要体征，结合具体病例，进行鉴别，以透过复杂的现象认识到疾病的本质，从而达到早期诊断和早期防治的目的。三 充实专业理论知识 护理人员应加强护理专业以及各专科护理理论知识的学习，为提高护理观察能力做好理论上的准备。护士不仅要能观察出病人的病情变化，并且
5、能正确的分析出原因，因此，扎实的专业理论知识是必不可少的。如护理人员在工作中发现一例肾病综合征病人治疗过程中出现恶心、呕吐时，应该想到肾病综合征的临床特点是水钠潴留导致高血压，而高血压可以引起恶心、呕吐，但能导致恶心、呕吐的原因很多，这时就需要运用理论知识去分析。 因此，护士进入临床工作之前，应熟悉所从事专科的医疗护理特点、专科收治病种范围，学习该专科疾病的临床表现、诊断及治疗，掌握疾病护理常规。如胸外科护士应了解胸外科疾病的解剖、生理、病理、诊断和治疗要点，特别是手术方式及术后并发症，为护理观察中分析和评估病情打下基础。日常工作中遇到不懂或有疑问的问题时，应查找资料或求助专业书，理论联系实践
6、，这样才能不断提高护理观察能力。四 养成观察的习惯 随着现代医学模式的转变，以病人为中心、以责任制护理为核心的系统化整体护理已全面开展，对护理工作质量的要求也越来越高，护理工作已不是简单的执行医嘱，而是贯穿了知识、技术和技巧的一门专业。只有掌握了临床护理观察的能力和技巧，才能及时为临床医师提供诊断和治疗依据。因此，护理人员在工作中要养成观察的习惯，将观察贯穿于护理工作的各个环节、各项具体操作中。护士不仅在巡视病房时应留意观察病情和病房动态，在做各种护理如晨间护理、晚间护理、更换床单位、肌内注射、静脉注射、输液输血、测量生命征等过程中，均应从各个侧面来观察和了解病人的病情变化。五 工作中做到五勤
7、 护理人员在病情观察中要做到“五勤”，即腿勤、眼勤、嘴勤、手勤、脑勤。腿勤是指经常巡视病房，了解病情变化；眼勤是要敏锐地观察到每一处细微的变化，看病人的神色、皮肤、黏膜、动作，看排泄物、呕吐物、分泌物。嘴勤是指多询问，特别是与病情直接或间接相关的一些容易忽视的症状及临床表现，除情外，还要了解病人的需要及心理状态；手勤即及时动手做一些检查，如急腹症病人诉说腹痛时，护士应动手检查病人是否有压痛、反跳痛及肌紧张等。脑勤是指护士应勤动脑，护理工作不是单纯地执行医嘱，还要勤于观察，勤于思考，主动发现病人的病情变化，及时报告医师处理，在观察中应多考虑几个为什么(图13)。六 培养快速反应能力 护士不仅要有
8、良好的观察能力，还应具备及时发现问题的快速反应能力。首先在思想上要重视对病情的观察，对病人要有高度的责任感，观察中要精心、细致、客观、真实，重视病人的主诉，不轻易放过任何一点可疑或细微的病情变化，特别是出现与原诊断不符的症状、体征时，应做进一步的持续动态观察，并把病情向医师反映，危重病人出现某些特殊变化应及时向主管医师或值班医师汇报，使病人得到及时的诊断和治疗。 如肺炎病人突然出现呼吸困难、嘴唇发绀，应立即想到是否分泌物阻塞呼吸道所致；先天性心脏病病儿吃奶时出现面色发灰、反应迟钝，应考虑是否误吸。总之，发现病人病情变化时，首先要正确地分析原因，积极采取相应措施，而不能单纯依赖医师，这样才能及时
9、有效地抢救病人，防止病情恶化。七 护理观察中应有针对性 在护理观察中，如何迅速、全面、正确地收集病人信息，并及时反馈和处理，实施有针对性的观察，意义重大。 1针对病人需求不同，护理观察不同 护理观察需要“察言观色”。 “察言观色”的目的除了及时发现病情变化，还在于及时满足病人的生理、精神心理需要。在医院这个大环境中，不同社会阶层、不同性格类型的病人有着不同的需要，只有采取针对性的护理措施，才能满足病人的各种需要。 根据马斯洛的人类基本需要层次“金字塔”理论，生理的需要是首要的问题，包括空气、水分、食物、排泄、休息、睡眠等。如接待一位肺结核大咯血引起窒息的病人时，通过护理观察，发现病人存在吸气性
10、呼吸困难，呼吸费力，喉中有痰鸣，联系其临床诊断，护士首先应想到的是窒息。因此，首要解决的问题是解除呼吸道的梗阻，应立即清除病人呼吸道的血块，给予氧气吸人。而住院病人的常规卫生处置、入院宣教等可以安排在病情平稳后再实施。对一位从外地慕名来医院的病情较轻或择期手术的病人而言，初人院时更需要的是熟悉眼前的人和环境，了解医务人员和治疗处置方案等。因此，护理人员首要的任务是热情接待，为病人详细介绍医院环境和规章制度，甚至医院食堂和科室洗手间的具体位置，介绍主管的医师和护士，满足病人对安全的需要，产生信任感，积极配合护 理和治疗。 2针对病情不同，护理观察不同 不同病情状态的病人在护理观察时的侧重点是不同
11、的。如外科手术后的病人与普通肺炎病人护理观察的重点是不同的，前者应重点观察伤口出血、麻醉苏醒状况及生命征，特别是血压的变化，而后者应重点观察呼吸、体温以及咳嗽、咳痰等情况。又如，同是儿科病房，重症监护病房(ICU)的病情观察与普通儿科病房的病情观察又有区别，ICU病房因收治的是生命垂危的病儿，因而对生命征、血氧饱和度(Sp02)、神志与精神、出人水量的观察更加重要，而普通儿科病房护士对于疾病的相关症状、体征、精神、心理以及陪人等应寄予更多的关注。 如病人刘某，30岁，因患风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全多年，拟行二尖瓣置换术住人心胸外科病房，护理人员在进行护理评估时发现，该病人精神较差，唇周发绀，
12、有脉搏短绌现象，呼吸费力，心功能级，下肢水肿。报告医师后认为，需待病人心功能改善后方可手术。因此，护理观察中应密切关注病人的心率及节律、脉搏、呼吸以及面色、出入水量等，了解心功能变化(图14)。 3针对病程不同，护理观察不同 在病人从人院到出院的过程中护理观察也要有针对性。如一发热查原因的病人人院后，护理人员首先要做的是测量体温后根据医嘱及时给予退热处理。同时通过护理观察，采集各种检验标本，特别是尽早采集血培养标本，以提高细菌培养的阳性率，指导临床用药。在住院过程中体温的观察和监测是最重要的，应每6小时测量1次体温，甚至随时监测，以防止高热惊厥。在疾病的恢复期，护理人员应重点了解病人的健康知识
13、，将健康教育放在重要位置，指导病人进食高热量、高蛋白、易消化的饮食，适时添加衣物，观察有无咳嗽、打喷嚏等上呼吸道感染的症状。 4相同疾病护理观察不同 如某段时间内气候变化大，呼吸道感染的病人突增，呼吸内科病房的护士在护理观察中发现病人都有咳嗽症状。那么，应该如何有针对性地观察呢?首先通过听病人咳嗽的声音或者借助听诊器了解哪些病人痰液黏稠，需要指导体位引流和有效咳嗽，甚至吸痰清除呼吸道分泌物；通过早、晚护理查房及随时观察，了解哪些病人有腹泻和呕吐症状，呕吐是否呈喷射状，有无胃内容物，腹泻时大便的性状和量，同时指导合理饮食；并注意哪些病人全身有皮疹、皮肤有破损，观察皮疹的形状、大小和分布等。只有了
14、解了病情，才能有针对性地观察，及时给予对症处理。俗话说，“世界上没有两片完全一模一样的树叶”，植物尚且如此，何况是有思维、有语言的人类。在现代社会生理心理护理模式中，护理人员应以牢固的专业理论知识结合临床工作，全面收集资料，正确判断不同病人的不同需要，及时、有效地为促进病人健康做出更多的努力。八 动态观察与分析 护理人员在工作中经常会面对各种各样的病人和各种突如其来的病情变化， 护士工作在临床一线，绝不亚于硝烟战场上的勇士，需要随时进行护理观察，并对各种复杂情况做出正确的动态分析。 1轻重缓急要分析 如晚班护士接待一位腹泻伴高热的病人，发现病人在门诊已做了退热处理，现在正在出汗，机体处于体温下
15、降期，经问诊得知其白天排了10余次水样便，每次量多，且精神委靡。在通知医师查看病人，密切观察病情的同时，应积极准备静脉输液的物品、生理盐水(0.9氯化钠注射液)或征询医师的口头医嘱，立即静脉穿刺，有条件者应选择大号针头或留置针输液，以及时补充液体，尽快纠正脱水。 2生理性与病理性要分析 通常引起婴儿哭吵的原因很多，既有病理性因素，也有生理性因素。如凌晨，某儿科病房的一名肺炎病儿还在哭吵不安，年轻的爸爸、妈妈无可奈何，跑过来向护士求助，护士先试着用奶嘴来哄他，没有效果，又检查了尿片，是干的，最后发现孩子全身是汗，里面的衣服已经湿透了，于是给孩子更换了衣服，换上干净衣服后，孩子安然入睡了。很显然，
16、这个孩子是因为衣服潮湿引起身体不适而哭吵，小儿语言表达能力差，常以哭吵表达自己的不适。作为护士，要学会分析和判断生理性哭吵与病理性哭吵。引起小儿生理性哭吵的原因包括饥饿，过冷，过热，皮肤瘙痒，急于大、小便，尿布潮湿等。在排除一系列生理性原因以后，应重点关注有无与其所患疾病相关的引起病理性哭吵的因素。腹痛是引起小儿哭吵最常见的病理性因素，如肠痉挛、肠套叠等。在护理观察中应特别重视哭吵时的伴随症状，如腹胀、双手紧握、两腿屈曲、手足厥冷、大汗、血便、腹部包块等(图15)。 3护理记录要动态分析 护理记录是描述病情变化的客观资料，是一个动态记录的过程，在根据护理记录分析病情时同样应作动态分析。如一位乳腺癌病人出现发热，体温持续在39以上
