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1、手术医师定期能力评价与再授权制度生效日期：2011年10月 修订日期：2013年08月实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院手术医师分级授权管理制度的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、考核组织考评组织为医疗质量与安全管理委员会；医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力
2、评价与再授权工作。二、手术医师定期能力评价(一)手术医师能力评价周期为每两年评价一次。(二)评价标准1. 对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2. 预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：(1)获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限。(2)承担本级别手术时间满两年度。(3)承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生(以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准)。(4)在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。3. 当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：(1)达不到操作许可必需条件的。(2
3、)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。(4)承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的。4.在实施本级别手术期间，存在医源性原因的非计划再次手术记录2例（含2例）以上的，本年度不得晋升上一级别手术资质。5.在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，本年度不得晋升上一级别手术资质。三、评价程序(一)科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，结果合格或不合格，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写手术医师定期能力
4、评价与再授权表，提交医务科审核，并组织综合评价。 (二)医务科复核并经医疗质量与安全管理委员会认定后，再次授予相应手术级别。(三)申请晋升高一级别手术权限的医师，需填写手术医师定期能力评价与再授权表，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后，报医务科审核，并组织综合评价。(四)医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。(五)对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科并提请医疗质量与安全管理委员会讨论通过，授予相应级别的手术权限。(六)手术医师能力评价与再授权结果院内公示。(七)医务科备案。 四、监督管理(一)医务科履行
5、手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。(二)医务科负责对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。五、放射治疗医师、病理技术等特殊岗位人员能力评价与再授权管理参照本制度执行。 围手术期管理制度生效日期：2012年05月 修订日期：2013年08月一、各手术科室应根据我院手术分级管理制度严格执手术权限审批，安排相应级别医师手术。二、术前医师准备工作：(一)主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。(二)二级（含二级）以上手术以及新开展的手术；患者年龄超过70岁的手术；有严重合并症的手术，均应进行术前讨论。急症手术如
6、时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。(三)手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。(四)麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在麻醉前访视单上写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署麻醉同意书。(五)估计需要输血的患者应做好血型鉴
7、定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。(六)择期手术，手术通知单需于手术前1天上午发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手术通知手术室，手术室有权拒绝安排。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。(七)手术部位标示，见手术部位识别标示制度。三、术前护理准备工作：(一)护理人员全面了解病人的身体、心理、社会等状况，对病人进行个体化健康教育，使病人接受并配合手术。(二)指导患者术前体位训练，教会病人正确的咳嗽和咳痰方法。(三)指导
8、/协助病人术前搞好个人卫生，严格按医嘱做好术前准备工作。(四)指导病人去手术室前排尿，去除饰物、假牙等。四、手术患者交接(一)术前交接手术室护士持手术病人交接记录单到病区，与责任护士共同核对病历、腕带、姓名、床号、住院号、手术名称、手术时间，询问是否禁食、是否大小便、术前是否用药、清点手术所带物品，如病历、影像资料、术中用药等无误后并签名接病人到达指定的手术间。(二)术后交接1手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。2由手术室巡回护士及麻醉医师和（或）手术医师护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并在手术患者交接记录单中签字。3.剖宫产手术时，新生儿娩出后由助产士或手术医师
9、处理新生儿。手术结束后，助产士或手术医师与手术室巡回护士及麻醉师护送产妇及新生儿至产科病区，由助产士或手术医师与病区责任护士共同核对新生儿的所有信息、手术室巡回护士与病区责任护士共同核对产妇的所有信息，确保无误后在手术患者交接记录单中签字。五、手术中医疗、护理工作要求(一)根据手术需要，备齐术中所需一切用物；检查仪器设备性能完好，调节好术间适宜温、湿度。(二)检查和选择合适的液体与穿刺部位，根据需要建立12条静脉通路，控制好滴速，并做好标示，观察输液反应，准确记录出入量。(三)严格执行手术安全核查制度。(四)麻醉诱导前，准备好中心吸引器和抢救药品，巡回护士床旁守候，协助麻醉医师实施气管插管，密
10、切观察患者生命体征，出现意外情况，协助抢救处理。(五)严格执行手术体位安置原则，根据需要为患者安置合适手术体位，以保持正常的呼吸、循环功能，防止肢体受压，避免发生各种手术体位并发症。(六)术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，进行术中会诊，必要时向医务科报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。新生儿娩出后（剖宫产或自然分娩），如因病情变化需入住NICU时，由助产士或手术医师与NICU医师现场交接完毕后共同护送新生儿至NICU，并与NICU责任护士共同核对新生儿所有信息，确保无误后在新生儿转入（出）交接记录单中签
11、字。(七)手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。并需再次征得患者或家属同意并签字后实施。(八)由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻罪药品的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。(九)严格执行无菌操作原则。(十)术中严格执行输血管理制度。(十一)在抢救患者执行口头医嘱时，严格按照医嘱制度执行。(十二)术中需要送检的快速病理标本，由手术医师、巡回护士、器械护士三方确认
12、无误后由专人立即送检；常规病理标本，由手术医师、巡回护士、器械护士三方确认无误后，手术医师和巡回护士负责送病理标本间暂存并严格交接登记，按有关规定由专人集中送检。(十三)麻醉复苏期患者由专人守护，防止坠床。保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。保持静脉通路及各种管道通畅，并注意保暖。 (十四)做好术中各项医疗护理记录，并严格按照医疗文书书写规范填写，签全名。(十五)凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。六、术后医疗、护理工作(一)手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉复苏室。患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由麻醉医师和手术
13、医师共同决定。(二)手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。(三)患者手术结束回到病区，责任护士根据病情合理安置体位，详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、术中输液、输血和用药等情况。(四)密切观察患者病情变化，切口敷料情况，各种管道是否固定、通畅，做好术后专科护理及健康指导。(五)手术医师应严格按照山东省病历书写基本规范要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。(六)手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者要及时处理，必要时
14、联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。(七)注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。(八)术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。(九)术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。七、围手术期抗菌药物应用严格按照围手术期抗菌药物预防应用的管理规定执行。八、术后镇痛应用规范与流程术后镇痛是减轻患者术后疼痛的有效措施，麻醉科医师可根据临床诊疗需要、患者要求等情况安装使用镇痛装置以缓解患者痛苦。
15、为进一步规范术后镇痛的临床应用，特制定术后镇痛规范，具体如下：(一)使用前责任医师必须与患者或授权委托人、手术医师沟通，经患者本人或授权委托人签署知情同意书，并填写术后镇痛应用观察表。(二)按照“谁安装，谁负责”的原则，妥善管理镇痛泵，须在标签上写明药物名称、剂量、配置时间、麻醉医师签名。(三)对于小儿手术、高龄患者、心肺功能较差的患者，应慎重应用镇痛泵。(四)合理选择术后镇痛药物、镇痛途径（硬膜外、静脉、皮下）。推荐用药： 1. 阿片类药：舒芬太尼、吗啡等。2. 止吐药：格拉司琼、昂丹司琼等。3. 其他：罗哌卡因、布托啡诺等。(五)坚持镇痛随访制度，术后镇痛效果随访必须由责任医师24小时至少随访一次，观察镇痛效果、副反应及镇痛泵运行情况，并填写术后镇痛随访记录，必要时随时调整方案。对于术后镇痛过程中发生的并发症或意外应及时处理。镇痛泵需由麻醉医师或嘱托手术医师按时撤除。因术后管理不善导致的争议、纠纷等由配制镇痛泵的麻醉医师负责。九、职能部门对制度落实情况进行检查督导。镇痛流程汇总、分析、评价、改进镇痛效果评价登记表中记录随访镇痛效果、副作用及处理经过责任医师与患者、委托人签署知情同意书镇痛需求
