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1、2022年质控办管理制度1.根据医院质量安全管理规划、质量管理规章制度、标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。2.定期_质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。3.随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。4.参与医院质量行政督导查房，_全院性医疗质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。5.定期深入临床及医技科室、检查各环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录等。6.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。7.针对医院发生的医疗
2、缺陷问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，降低医疗风险。8.完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。9.建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。10.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。11.定期_医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量管理制度。12.完善医院质量管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。质量控制工作制度1.建立健全医院质量管理量化标准和保证措施，并根据要求适时修订和完善。2.加强质量管理教育，强化员工的质量意识
3、，利用典型质量案例进行教育，总结经验教训，增强质量管理的自觉性。3.开展新职工、进修生、_上岗前质量管理教育，适应医院的发展，修订完善和补充各项工作质量管理标准。4.开展医疗质量检查、分析、反馈、整改，促进各项工作质量的持续改进。5.按月_质量管理人员进行全院质量督查，重点做好住院运行病历和出院归档病历的检查，发现问题及时纠正，并按有关规定督促兑现奖惩。6.认真进行质量统计分析评价，汇编质控简报和医疗信息月刊。7.协助分管领导定期深入各科进行质量管理调查，了解和掌握全院质量管理工作(医疗质量管理工作)情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。病历质量控制管理制度1.各科住院运行病历及归档病历质量
4、的主要责任人为科室主任。2.住院归档病历每月定期进行检查，集中汇总和反馈。3.住院运行病历书写依据_部_版病历书写基本规范、安徽省病历书写规范及三级医院评审标准要求执行。4.住院运行病历和归档病历检查由质量控制管理办公室_质控专家执行。5.质控办定期对运行、归档病历检查，随机抽查病历，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药，检查和治疗的合理性等。6.质控办设专人每月负责_运行、归档病历的质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历、三甲技术专业技术项目病历、输血病历作为重点监控病历。7.科室应配备质
5、控医师和质控护士，由专人担任，负责科室对内对外的医疗质量控制管理工作，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。8.经过检查后，对病历中存在的缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人。9.对病历质量检查不合格或病历有重大缺陷的科室和个人，除按照医院相关规定处理外，并做为重点监控对象，实行追踪监查。医疗质量控制管理制度1.建立健全质量控制管理体系，各科室配备专职人员，负责医院质量管理工作。2.医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。3.质量控制管理_应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际
6、，制定切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护质量控制管理目标、指标、计划、措施等。4.全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。5.根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断的质量控制。6.全院医务人员定期参加医疗质量控制管理教育培训，提高质量意识、树立“质量第一”的观念。7.医院质量控制管理办公室监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、岁末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制定整改方案，
7、改进工作。8.全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制管理办公室按规定上报。质量与安全管理分析评价制度1.按照质量管理标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。2.质控办根据日常检查、抽查、追踪检查资料，及时分析、评价医院各部门、科室工作质量，有记录。3.按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向质控办主任报告。4.质控办主任根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。定期向质量管理委员会汇报情况。5.医疗
8、质量分析评价结果按时上报医院质量管理委员会。6.医院质量管理委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。7.对已出现的有争议的医疗问题进行分析和定性。质量与安全管理检查追踪制度1.质控办不定期地对医疗工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。2.对医院各科室报告的有明显隐患的信息报表，_现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室反馈。3.各科室质控员应积极配合质控办_的医疗科室、医技科室的工作质量检查。4.加强重点科室、重要岗位的质量管理检查。5.对存在重大质量缺陷、隐患的科室以及工作环节和多次出现的工作缺陷或
9、重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。6.在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗行为，控制医疗风险。7.院长通过行政查房对全院医疗工作质量进行监控。质量与安全管理反馈督办制度1.质控办对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。2.每季度召开质量管理会议，定期评奖，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。3.重视患者对医疗、护理服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作作为重点督察内容。4.通过质控简报定期向全院公布质量管理检查结果。5.对存在医疗工作缺陷、隐患的科室及
10、时提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。质量与安全管理资料保管制度1.质控办应设专人负责资料管理工作。2.收集、整理、保管医院质控办的工作资料，包括。上级部门正式文件，医院工作规划、质控办年度计划、工作总结、会议记录、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。3.各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。4.医疗质量信息和分析评价情况，未经.领导批准，不得擅自对外公布。5.资料不得随意带出质控办，如因工作需要，须经主任同意，办理借阅手续。对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或由问题，立即调查。2022年质控办管理制度（二）一
11、、在主管院长、医务部领导下，做好全院临床、医技的医疗、护理质量控制与管理工作。二、严格按照行业标准，结合本院实际拟定全院医疗质量控制计划、质量控制标准及考核办法，经医务部、医疗质量管理委员会审定后实施。三、严格按照临床、医技、护理各部门质量控制与考核细则，对各类医疗过程及医疗文书进行质检与信息反馈工作。质检认定有缺陷的要限期改正、并定期复核。四、病区架上病历和急诊留观病历，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于_；每月抽查一次处方和各项检查申请与挂号单质量；每月抽查一次终末病历，其中死亡病历全部，c、d型病历不少于_%，a、b行病历_%。五、认真做好每月医疗质量小结，写出书面总结交医务部存档。每
12、月召开一次质量讲评会，将质检中发现的共性缺陷、错误进行通报点评，每季出版一期医疗质量与医疗安全通报，每半年进行一次病历质量评比与奖励，每年度进行一次质量表彰奖励。六、协助医务部解决有关医疗质量问题。热情接待临床、医技、护理人员查询。”七、做好认真实施住院医师强化质控训练工作。做到有专人指导，有考试成绩，出科有鉴定等，交医务部备案。八、按时参加医院行政与质控查房。九、完成上级领导交办的其他工作任务。2022年质控办管理制度（三）医疗质量是医院生存、发展之本，医疗质量管理是医院管理的核心，为保证我院医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据_省等级医院复审标准(_年修订版)的要求，特此制定医疗质量控
13、制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。具体如下：一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。(三)、强化各种医疗技术把关制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗程序中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行
14、专门调研，并制定全面的干预措施。二、目的(一)、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理水平、医疗技术水平不断提高。(二)、通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全医疗质量管理体系医疗质量管理体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)、成立院级质量管理_1、院医疗质量管理委员会。由业务院长负责、医务科和临床、医技科室负责人组成。2、院医疗质量管理委员会有院领导业务院长任主任，是医疗质量管理工作的第一负责人，
15、医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，设在医务科。3、医疗质量管理委员职责(1)、教育各级医务人员树立一切为病人服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。(2)、审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗质量。(4)、对重大医疗问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。(5)、定期向全院通报医疗质量考核中的问题和处理决定。(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。(7)、每季度进行一次活动对全院医疗质量中存在的问题及时发现，及时反馈，及时提出整改措施。4、医疗质量管理办公室职责(1)、医疗质量管理委员会常设办公室在医务科，接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控。(2)、定期_会议，收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)、收集门诊和病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人
