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1、一 建设工程安全监督备案申报表 监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称：白领公寓5#-8#楼 建设单位：宿迁开源置业有限公司 （盖章）(申报单位)申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基
2、础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 宿迁市质安站 （安监机构）： 今有我单位建设的 白领公寓5#-8#楼桩基 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定
3、，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证(苏)IZ安许证字2005130010-13项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概
4、况工程名称白领公寓小区5#-8#楼工程地点宿迁市经济开发区安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 326万元建设单位名 称宿迁开源置业有限公司地 址法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称徐州中矿大建筑设计咨询研究院有限公司地 址 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构 代码证 项目总监姓 名 联系电话 资格证书号 总监代表姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 单 位监 理工程师姓 名 姓 名资格证书号 资格证书号监 理工程师姓 名 姓 名资格证书号 资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施工总承
5、包单位名 称宿迁市第一建筑安装有限公司地 址宿迁市宿城区经济开发区（发展大道350号）组织机构代码证70401776-7安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字（2005）130010-1资质证书号A2014032130202资质等级房屋建筑工程施工总承包 二级法定代表人或委托负责人王昌成安全考核证号苏建安A（2008）0003713企业技术负责人杨涛安全考核证号苏建安A（2011）0001262企业分管安全负责人沈鹏安全考核证号苏建安A（2005）0000278项目经理姓 名罗前威联系电话13812305661资格等级及证书号 二级建造师安全考核证号苏建安B（2007）1300599项目技术负责
6、人 安全考核证号 安 全 员安全考核证号安 全 员 安全考核证号专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设
7、备情况：序号设备名称规格型号数量1静力压桩机ZYJ-600B223我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年 月 日意 见监理单位经核查情况属实，资料齐全真实。（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 宿迁市白领公寓小区5#-8#楼 建设单位：宿迁开源置业有限公司施工单位：宿迁市第一建筑安装有限公司 项目经理：罗前威监理单位：徐州中矿大建筑设计咨询研究院有限公司 项目总监： 序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证是2项目安全生产责任体系建立情况
8、。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。是3施工现场安全生产管理制度建立情况是4是否已按规定签订安全生产协议书是5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划是6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证是7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案是8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况是9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求是10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案是11其它事项/审查结论： 情况属实。项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 注：本
9、表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人杨飞项目经理罗前威施工平面布置图见附表（一张）项目经理签字： 施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字： 监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称宿迁市白领公寓小区5#-8#楼建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人杨飞项目经
10、理罗前威序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字： 监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字
11、： 施工单位（章） 年 月 日可另附页31-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称宿迁市白领公寓5#-8#楼桩基工程结构层次11施工单位宿迁市第一建筑安装有限公司项目经理罗前威监理单位徐州中矿大建筑设计咨询研究院有限公司总监理工程师分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系
