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1、文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担 任组长，副主任、护士长任副组长。姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术 科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1
2、、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下， 全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护 理质量实时监测。2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点， 制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总 结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查 和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检 查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的 落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作 人员的奖惩，实现科室质量持续改进。4、根据医院要
3、求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与 安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方 法与工具进行科室质量管理。5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保 障医疗安全。6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、 安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总 各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全 管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进
4、措施。有完 整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在科室质量与安全管理 小组工作记录本中。8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等 相关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责 任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按 照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与 安全管理培训与考核，并做好记录。（三）质控员职责1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作， 根据病历
5、书写基本规范，每个月对住院病历质量实施监控与评价， 力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录 在科室质量与安全管理小组工作记录本中。2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开 展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控， 督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 计、分析、评价、并记录在科室质量与安全管理小组工作记录本文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 中。3、超过30天住院监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均 住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析 原因，每个月记录在科室
6、质量与安全管理小组工作记录本中。4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）协助组长负责科室 手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因 素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手 术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室 手术治疗能力与水平，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作 记录本中。5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路 径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率 等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因 分析，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。6、医院感染质控医
7、师：工作职责和工作流程参见感控科要求。7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监 控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌 药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药 物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析 （如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、
8、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统 计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估 本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在科室质量与安全管理 小组工作记录本中。11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协 助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在科 室质量与安全管理小组工作记录本中，负责定期对本科室医护人员 进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件 监管、调查工作。12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的 监管，每个月分析、汇总，记录在科室质量与安全管理小组工作记 录本中，负
9、责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危 急值项目的培训。13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本 科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室 设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设 备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常 保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室 特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常 待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手 册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消
10、防及安全知识的教育和 培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消 防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织 一次本科室消防火灾应急疏散演练。14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论 活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科 室质量与安全小组例会上进行汇报。15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、 规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并组 织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施， 监督改进措施落实。16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及 时评
11、价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例 会上进行汇报。三、科室质量与安全管理小组会议1. 由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月 的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知 召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参 加一次会议。2. 会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、 药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符 合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均 住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷
12、、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管 过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有 无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染 控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、 疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院 超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、 核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗 留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措 施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关
13、的管理制度及拟定 对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3. 会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能 参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4. 由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。科室质量与安全管理持续改进记录填写要求1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质 控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字 迹清晰，及时记录。3、每年度科室要制订年度质量控制计划。4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。5、各相关职能科室下发的质量检查
14、结果及整改意见。6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并 做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效 果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质量控制情况进行总结。科室质量与安全管理督查重点内容一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外（一）医疗、护理组1. 临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每 月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天 病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须 查病例，督查临床诊
15、疗常规执行情况，重点督查以下重点内容。（1）诊断（2）病程记录书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评估管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全核查及手术风险评估2. 危重患者管理（含危急值管理）：（每月必查）3. 住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象 （每月必查）4. 合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病 例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评 价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定， 对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留 存。5. 合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输 血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及 病程记录中记录情况等内容进行督查。6. 核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三 级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实， 交接班制度，医嘱查对制度，危重
