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1、腔镜手术的麻醉处理及进展腔镜手术因为具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等特点，目前已越来越多的应用于临床手术中。术前评估：麻醉前需全面评估患者的全身情况，ASA-级病人对体位及CO2气腹的影响一般都能耐受，但心肺功能受损的ASA-级病人可导致严重并发症，术前有颅内高压、脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流的病人禁忌CO2气腹腹腔镜手术。一旦由于各种原因使心动过速时，对心肌缺血病人，尤其是充血性心力衰竭病人可造成严重后果。为预防胃内压升高导致胃内容物返流，术前应置胃管及应用抗酸和H2受体阻滞剂。 CO2是气腹的首选气体，但最大的缺点是经腹膜吸收后可发生高碳酸血症。 气腹对循环的影响：麻醉，头高位20
2、或头低位，腹内压增高，CO2吸收等因素可使心脏指数（CI）下降到50%，心脏充盈压（PAWP，CVP）明显降低。 气腹对呼吸的影响：麻醉，横膈抬高，功能残气量（FRC）降低约20%（肥胖者降低更多）。CO2气腹引起高碳酸血症是CO2吸收而不是气腹引起的。一般ASA-级病人分钟通气量（MV）增加12%-16%，可使Pa CO2维持正常。但是ASA-级(COPD、发绀型先心病等急性心肺功能紊乱和CO2排出功能减弱)病人腹腔镜时，Pa CO2与PET CO2差值明显增加，因此PET CO2不能作为Pa CO2的可靠指标。 气腹对脏器循环的影响：腹内压增高可使门静脉血流量降低，使肾血流量、肾小球滤过率
3、、尿量减少，使脑血流增加、颅内压及脑脊液压力上升。术中出现Pa CO2升高：CO2气腹都可使动脉血CO2分压进行性升高，一般在建立气腹后15-30分钟大道高峰并维持下去，升高的程度取决于腹内压。此期间若出现PaCO2再次明显上升，则应仔细寻找原因。腹腔镜手术期间PaCO2升高的原因：1、腹腔CO2吸收2、通气血流比例失调（腹内压升高，病人体位，机械控制通气，心排出量减少）3、代谢增强（麻醉深度不够）4、意外事件（CO2气肿、CO2气胸、CO2栓塞）。虽然年轻或身体状况较好的患者对Pa CO2升高的耐受性良好，临床上对可接受的Pa CO2升高程度也没有明确的界定，可能与不同患者所处的生理状态有关
4、，但腹腔镜手术中明智的做法是维持患者的Pa CO2于正常范围。并发症：皮下气肿：PaCO2和PETCO2都上升，经难以通过调整呼吸参数来纠正PaCO2升高，此时应立即暂停手术，待CO2排出后再以较低气腹压施行手术，气腹压力是气肿范围和消退速度的决定性因素，一般认为在高碳酸血症被纠正以前应保持机械通气，尤其是COPD患者，以免使呼吸做功增加。气胸、纵膈气肿和心包积气：胸腔，腹腔和心包腔之间残存有胚胎发育时的潜在通道可因腹内压力增大而重新开放。措施：应调整呼吸参数以纠正高碳酸血症，实施呼气末正压通气（肺大泡破裂引起的气胸不能实施，应行胸腔引流术）。导管进入支气管：气腹推动横隔上升，气管隆突向头部移
5、动，可使气管导管进入支气管。气栓：充气针或套管直接插入血管或气体弥散入腹腔脏器而引起，尤其是宫腔镜手术时发生的可能性最大。可出现心动过速，心律失常，高血压，中心静脉压升高，心音改变，发绀以及右心负荷增加的心电图变化等表现。措施：应立即停止注入CO2和终止气腹，置于头低左侧卧位，纯氧过度通气，也可放置中心静脉或肺动脉导管抽气。术后疼痛：患者主要感觉内在疼痛，盆腔痉挛以及横隔刺激引起的肩部疼痛。腹腔镜术后疼痛也与多种因素有关，有不同的术后镇痛方法可供选择。切口及腹膜局麻药浸润用于胆囊切除术后镇痛尚存有争议，1最关键的措施是在打洞前或缝合前使用0.75%罗哌卡因局部浸润麻醉，但其用于妇科手术后镇痛优
6、势明显2术毕尽量排空CO2可减轻术后疼痛3术前给予非甾体类抗炎药能减轻妇产科或腹腔镜胆囊切除术后患者的疼痛程度，眼睛痛：为腹腔镜手术的一常见并发症，腹腔镜手术后眼睛的损伤原因可能：1机械性损伤2术中头低脚高的体位，导致病人眼睛充血。3 CO2的吸收造成高二氧化碳血症，引起颅内血管扩张，眼内压增高引起导致眼结膜的充血水肿。一般全麻的患者术后眼痛、畏光、流泪多数是由于麻醉过程中眼睑闭合不全，导致的角膜暴露时间过长引起的角膜上皮的损伤，即暴露性角膜炎，插管后用黏贴固定上下眼睑就可以预防了，用促进角膜上皮生长眼药水再加点抗生素眼药水预防感染就行了。 返流误吸：胃涨气厉害的可能原因全麻诱导过程中面罩加压
7、压力过大,气体入食道所致.临床全麻诱导时捏皮囊是有标准的,即最大压力不超过35CmH2O,至声门口压力25cmH2O,这样就可可基本保证气体不入胃,当然,避免气入胃还可以手掌压胃区,指压环状软骨。 但如果虽然预防了，胃仍然胀气（这些气体不一定是诱导时进入胃内的），那么最好的办法就是排气了，成人吸痰管是完全可以胜任排气的，可以在插管完成后经牙垫或者鼻腔进入食道， 恶心呕吐：成人止吐药物剂量和给药时机 药物 剂量给药时机：诱导前 地塞米松 5-10 mg I.V.给药时机：手术结束时 多拉司琼 12.5mg I.V.氟哌利多 0.625-1.25mg I.V.格拉司琼 0.35-1mg I.V.恩
8、丹西琼 4-8mg I.V.氯吡嗪 510mg I.V.异丙嗪 12.5-25mg I.V.托比西隆 5mg I.V.给药时机：术前一晚或麻醉结束前4h 东莨菪碱 透皮贴剂小儿POV预防性止吐治疗由于儿童POV发生率是成人的2倍，因此可能比成人更需要进行预防性止吐治疗。5HT3受体拮抗剂是小儿预防POV的一线药物。奋乃静（根据2项大样本随机对照研究的结果40,41）、苯海拉明和地塞米松（根据荟萃分析的结果29,42）也可有效预防小儿POV。小儿应用氟哌利多后出现锥体外系反应的风险增加，所以只用于其他疗法无效的住院患儿。 为小儿常用的预防性止吐治疗药物，包括合适剂量。 儿童止吐药物剂量药物 剂量
9、地塞米松 150ug/kg最大剂量 8mg苯海拉明 0.5mg/kg多拉司琼 350ug/kg 最大剂量 12.5mg氟哌利多 50-75ug/kg 最大剂量1.25mg恩丹西琼 50-100ug/kg 最大剂量 4mg 奋乃静 70 ug/kg小儿腹腔镜与成人相比小儿腹内面积及容量小，腹壁薄弱，气腹压力应小于6mmHg。小儿腹腔镜的绝对禁忌症包括先天性心脏病，尤其有肺动脉高压，紫绀的患儿，无法纠正的凝血病，严重外伤性气胸，脑损伤，肠梗阻及腹水引起的巨腹、早产儿，相对禁忌症包括慢阻肺、脊柱畸形、腹内巨大恶性肿瘤。麻醉处理原则：常用依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚2.5mg/kg,芬太尼2-3ug/kg,利多卡因1mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg,放置腹腔镜部位用0.25%布比卡因局部浸润，维持常用七氟醚或异氟醚。
