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1、起重伤害事故案例（钢板脱钩）1）事故经过2002年3月 18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈 钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成 1 人死亡的事故。2002年3月18日早上 8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议， 安排当天工作，大约 8时 30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板， 汽车进入三车间后，因下货处距汽车 20m需用行车起吊。当时，行 车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊 某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。伊某当时在闪蒸器南边打 扫卫生。大约 8时 40分左右，第三次起吊钢板 （每次起吊 6块，前面 已起吊过2次）。当钢板吊起离开汽车后
2、，距地面大约 2.5m左右，横 向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北 上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约 9 时左右，贺某发 现有人在闪蒸器北边站立 （危险区），立即向王某打手势，并大声呼 喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉”，按惯例，她意 识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由 南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识 到出事了。当他们赶到出事地点时，发现伊某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将伊某送往医院，经医 院抢救，因伊某脑部严重受损，抢救无效，于 11 时左右死亡2）事故原因（1）直接原因
3、：王某违章操作，贺某违章指挥，伊某违犯劳动纪 律。 行车操作工王某违章操作，在行车西行 2m后，当她已发现钢板南 北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。 但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造 成伊某死亡。这是事故发生的一个直接原因。 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物 体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当 行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺 某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻 止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而 对吊车西边伊某的出现不能
4、及时发现。贺某违章指挥是造成这次事 故发生的主要原因 伊某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但伊某违犯劳动纪律，站到闪 蒸器的北边 （危险区） ，也是导致事故发生的直接原因。 设备存在缺陷。一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养； 二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。 现场环境不良。一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其 他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规 范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。（2）间接原因： 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程 不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三 是在车间会议上强调安全
5、措施不具体。 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某 已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某 没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应 有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是 对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。 分厂厂长李某一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行 安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时 监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强 调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不 严
6、。 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要 精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存 在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时 对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。3）防范措施（1）完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督 检查力度，从严考核，严格落实责任。（2）强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工 种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到 实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。（3）推行定置化管理，优化现场管理。（4）加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行 维护保养，采用防滑吊钩。（5）组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞， 大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。
