伤病给付申请书-职业工会

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1、勞工保險傷病給付申請書及給付收據受理編號：-21-號填表日期年 月 日（填表前請詳閱背面說明）被姓名保險郵遞區號：人通訊地址：Il I ” 11 “ I mg jin iua yn mi i|i 1 iI dill A 傷病類別被保險人因傷病 不能工作期間取 得薪資（或報酬）情 形申請因及病數能出生日期民國 年 月 日身分證統一編號電 話：（） 行動電話： 1職害 2病業 3普害 4普通傷病發生日期 1未取得任何薪資或報酬（得依規定請領傷病給付） 2取得部分薪資或報酬（得依規定請領傷病給付） 3.已取得原有薪資或報酬I （不得請領，惟請下列假別者仍得請領給付，請勾選：特休假排休 彈性假 輪休假

2、 加班補休） 4.已依勞動基準法第59條取得職災補償（得依規定請領傷病給付）連續 自 年 月 日至 年 月 日已恢復工作期間，請勿提岀申請以免觸法斷續計申請金額：元日（如無法核算可不填寫）傷病類別勾選職業傷害或職業病者方需填寫以下3個欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫執行職務 上下班事故 公出事故 其他請詳填職業傷病 發生時間、地點、經過及與執行職 務之因果關係上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書 及檢附被保險人駕照影本俾憑審核。職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。實際工作內容兰主兰主請將申請人之存簿圭寸面影本浮貼於此處亠

3、（請勾選一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整, 位數不足者，不須補零。二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。1.匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：銀行分行總代號r分支代號帳 號金融機構存款帳號（分行別、科目、編號、檢查號碼LJL帳號:2. 匯入申請人在郵局之存簿帳戶局號:以上各欄位均據實填寫，同意貴局可因審核給付需要逕向健保局或其他有關機關團體調閱相關資料。若有溢領之保險給付，亦同意 貴局可逕自本

4、人得領取之保險給付中扣除繳還。被保險人（或受益人）簽章投保單位證明上列各項經查明屬實，特此證明。勞工保險證號： 單位名稱：負責人： I 經辦人：電話：（）（單位印章）申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有疑義請電洽本局（電話：02-23961266轉分機2236）。郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號勞工保險局收。101.2勞工保險傷病診斷書(請領傷病給付用，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替)患者姓名(2T身分證 統一編號(3)出生日期民國年月日(4)診斷名稱、傷病部位及症狀(含國際疾病分類代碼)(5)因該

5、傷病初診日期(6)同一傷病首次就 診之醫療院所醫療院所名稱: 就診日期：(7)醫療期間住院診療年 月 日起至 年月 日止(8)醫療經過(含急診、門 診、住院檢查 及手術情形)門診治療自次年 月 日起至 年月日止實際治療(9)目前病情及有無併發症(10)醫師囑言 及傷勢影響 工作情形暨 評估何時可恢復工作上列患者確經本醫師親自診斷治療無訛，特此證明。 全民健康保險特約醫療院所名稱：代號： 開業執照：地址： 院長(負責人)： 診斷醫師：字第電話：號印章:印章：(醫院圖記)出具日期本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。註：一、本診斷書限於經領有執業執照之醫師出具，否則無

6、效。填具本診斷書時如有更改，請醫師加蓋印 章為證。二、 本診斷書請根據病歷紀錄覈實填具，住院、門診治療期間及門診實際治療次數，切勿漏填。三、 就診醫院、診所開具之乙種診斷證明書，如已載明住院診療期間(職業傷病者另需載明門診治療 期間及次數)，並蓋妥醫院及醫師印章，得代替本診斷書。壹、填表前說明傷病給付係被保險人因傷病醫療期間不能工作（普通傷害或普通疾病限住院診療期間,職業傷害或職業病住院或門診治療期間），以致未能取得原有薪資或收入；或僅取得部分薪 資或收入者始得請領。本保險給付屬於薪資補助（補償）的性質，並非醫療費用的補助， 故被保險人在傷病期間雖有治療但仍能繼續工作者，或已取得原有薪資者（投

7、保單位證明 請特休假者除外），均不得請領。如被保險人傷病痊癒或傷勢轉輕已能恢復工作，及已終止 治療者，僅能申請至傷病痊癒恢復工作之前1日止。相關法令規定、填表範例可至本局網站查詢。貳、請領要件、給付標準及應備書件給付種類給付要件給付標準及計算方式申請應備書件普通傷害 普通疾病一、因普通傷 害或普通 疾病住院 診療（門診 或在家療 養期間不 予給付）二、不能工作三、未能取得原 有新資或報 酬一、按被保險人遭受傷害或罹患疾病住院診療之當月起（包 括當月）前6個月平均月投保薪資之半數，自不能工作 之第4日起發給，以6個月為限。但傷病事故前參 加保險年資合計已滿1年者，增加給付6個月，連前6 個月，共

8、為1年。一、計算方式：角以下四捨五入範例：王先生住院前6個月平均月投保薪資30,300元， 因病共住院10天，傷病期間未取得薪資，則王 先生可請領傷病給付為：30,300元七0= 1,010元（日投保薪資）1,010元50%7天（住院第4天起）=3,535元一、勞工保險傷病給 付申請書及給付 收據。二、傷病診斷書。（得 以應診醫院開具 載有傷病名稱及 入、出院日期之證 明文件正本代替）職業傷害 職業病一、因職業傷 害或職業 病經住院 或門診治 療（未經治療僅在家療養期間 不予給付）二、不能工作三、未能取得原有新資或報 酬一、按被保險人遭受職業傷害或罹患職業病之當月起（包 括當月）前6個月之平均

9、月投保薪資之70%,自不能 工作之第4日起發給；如經過1年尚未痊癒者， 減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限，連前1 年，共為2年。一、計算方式：角以下四捨五入範例：李小姐於97年7月1日遭受職業傷害自97年7月 1日至98年9月2日期間不能工作，正在治療中， 且未取得原有薪資，事故前6個月平均月投保薪資 20,100元，則其可請領職業傷害傷病給付為： 20,100元0=670元（日投保薪資）自97年7月4日（不能工作之第4日起）至98年 9月2日止共426日670元X70%X365 日= 171,185元（第 1 年） 670元 X50%X 61 日=20,435元（第 2 年） 171,

10、185元 + 20,435元=191,620元（可領取之金額）一、勞工保險傷病給 付申請書及給付 收據。二、傷病診斷書。三、首次申請如為交 通事故，請填具上 下班（公出）途中 事故證明書（本局 印製表格），如經 警察等機關處理 者，請一併檢送紀 錄。註：醫療費用收據非傷病給付所需之審核文件，無需檢附。參、應注意事項一、領取傷病給付之請求權，自得請領之日起，因 2 年間不行使而消滅。二、於保險有效期間內所發生之傷病，在保險效力停止後 1 年內仍可享有請領傷病給付之權 利。三、傷病給付係按日計算，以 15 日為一期，於期末請領。需長期治療者，得分次請領，亦得 於傷病痊癒恢復工作後一次請領。（但勿逾

11、 2 年請領時效）四、請領傷病給付需有實際治療，未經治療或不能提具申請期間之診斷書者不在給付範圍。五、勞工雖已受領雇主依勞動基準法按其原領工資數額所給予之補償，惟所稱按其原領工 資數額係指補償費用之標準，與工資不同，故非屬勞工保險條例第 34 條之原有薪資， 仍得依該條例之相關規定請領職災傷病給付。六、取得原有薪資者不得請領傷病給付，惟於傷病期間請特休假、排休、彈性假、輪休假、 加班補休等假別而取得原有薪資者，仍得請領傷病給付。七、因傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依規定不得請領傷病給付。八、所檢附之文件為我國政府機關以外製作者，應經下列單位驗證 （證明文件如為外文者， 須

12、連同中文譯本一併驗證或洽國內公證人認證）：（一）於國外製作者，應經我國駐外使領館、代表處、辦事處或其他外交部授權機構驗證； 其在國內由外國駐臺使領館或授權機構製作者，應經外交部複驗。（二）於大陸地區製作者，應經大陸公證處公證及我國海峽交流基金會驗證。（三）於香港或澳門製作者，應經我國駐香港或澳門之台北經濟文化辦事處驗證。九、傷病事由、經過、申請給付期間、取薪情形及相關證明書件應覈實填寫，如以詐欺或其 他不正當行為企圖領取保險給付，或為虛偽之證明、報告、陳述者，除按其領取之保險 給付處以 2 倍罰鍰外，並應依民法請求損害賠償；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。十、帳戶如超過一年未使用，或存款餘額低於往來金融機構規定之最低金額，請先洽金融 機構確認該帳戶仍可正常使用，以免無法入帳。