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1、关于印发2011年嘉定区“医疗质量万里行”活动实施方案的通知各医疗卫生单位:为深入贯彻落实卫生部关于印发2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知（卫医政发201128号）和上海市卫生局关于印发2011年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知（沪卫医政2011063号）精神，结合本区实际情况，我局制定了2011年嘉定区“医疗质量万里行”活动实施方案，现印发给你们，请认真组织实施。上海市嘉定区卫生局 二一一年六月二十二日2011年嘉定区“医疗质量万里行”活动实施方案为深入贯彻落实深化医药卫生体制2011年度主要工作安排，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满
2、意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保证医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。我局根据卫生部、上海市卫生局关于开展2011年“医疗质量万里行”活动工作要求，制定本方案。一、活动范围及主题全区各级各类医疗机构、血站，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。二、组织领导区卫生局成立2011年“医疗质量万里行”活动办公室，设在区卫生局医政科，负责该项活动推进。各医疗机构根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。三、活动内容和重点要求“
3、医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动、医院综合评审工作以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1、医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2、加大公众就医知识宣传教育力度。医疗机构要充分利用相关科普读物和宣传材料，以慢
4、性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物、血液的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。主要宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验。（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要
5、求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。1、继续贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和中央文明办关于深入开展志愿服务活动的意见的任务分工方案，各单位要积极探索适合志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。（1）努力营
6、造关心、支持和参与志愿服务的浓厚氛围。发挥医疗卫生行业特点，结合卫生热点焦点工作，动员广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展义诊咨询服务、社区健康学校、门急诊导医服务、共青团号健康快车等各种形式的志愿服务活动，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。积极开展“关爱生命”医院志愿服务行动，为社会志愿者搭建医院志愿服务平台，促进医患关系和谐和医疗质量提高。（2）切实加强对志愿服务活动的组织领导，推动志愿服务持续健康发展。建立和完善全区卫生系统医院志愿服务体系，创建社会化、多样化、专业化的志愿者服务基地，逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，不断
7、提高志愿服务的科学化、规范化、专业化和社会化水平。加强志愿者培训和管理。建立和完善激励机制。健全领导体制、整合社会资源，加大经费投入、提供基本保障，促进志愿服务活动持续健康发展。2、继续贯彻落实市卫生局关于进一步改善本市医疗服务、切实缓解群众看病就医突出问题的若干意见（沪卫办201115号），医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情
8、、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（三）继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发200951号），加强医疗质量管理与控制。1、推进区质控组的建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平，开展质控督导检查工作。2、各医疗机构要切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，认真接受市、区两级质控督导检查，根据督导检查反馈信息及时组织整改，持续改进医疗质量。3、有关二级医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信
9、息登记工作。4、区级综合医院参照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版），加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。（1）开展医疗质量管理与控制工作。各医院有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。（2）组织实施医疗质量和医疗安全的管理与评估指标相关工作。建立医疗质量管理与控制指标管理相关工作制度和医疗安全的管理与评估实施工作方案。做好本机构住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标等7类指
10、标的计算等相关工作。（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。2、大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理。医疗机构成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，完善相关工作制度，加强人员培训，实施临床路径的临床科室成立实施小组，加强对患者教育和临床路径宣教工作，开展调研工作，对临床路径试点工作情况定期进行质量分析
11、，加强临床路径信息化管理，与医院信息化建设相衔接。3、开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。根据卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查互认问题的通知（卫办医政发2010108号）和我局关于本市进一步实施医疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作的指导意见（沪卫医政200663号）的要求，同级医疗机构之间、下级医疗机构对上级医疗机构、医疗联合体内医疗机构间、有对口支援关系的医疗机构之间，对甲、乙类大型医用设备检查项目和17项稳定性较好、费用较高的检验项目实行检查结果互认。各医疗机构建立并进一步完善“检查互认”工作制度，制定复核、告知制度，在保
12、障医疗质量和医疗安全的同时，开展医学检查互认工作。4、贯彻落实病历书写基本规范。按照市病历质量管理质控中心制定的上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版），规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。病历书写质量包括门急诊病历、住院运行病历、出院病历和死亡病历。重点是告知委托书和知情同意书、病历书写医师资质、手术安全核查记录、手术风险评估、重大抢救记录、大型检查病程记录、贵重用药病程记录、疑难病例讨论记录、危重病例主任查房记录、有创操作病程记录，会诊记录、病历规范修改、门急诊病历记录项目齐全等方面。5、贯彻落实电子病历基本规范和电子病历系统功能规范（试行），规范电子病历系统建设和电子
13、病历的临床应用。中心医院要按照上海市电子病历试点工作方案（沪卫医政201117号），依照“强基础、抓重点，内部整合、外部共享”的原则，积极、稳步、科学地推进试点工作。以服务于患者、服务于临床为出发点，以电子病历为核心，强化医院基础信息系统建设，充分整合医院现有信息资源，逐步消除医院内部信息孤岛，夯实基础，提高医疗机构信息化管理水平。建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。建立完善基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式。6、按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和
14、重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。（1）急诊科设置与运行急诊科建筑格局和设施应当符合医院感染管理要求，就诊流程便捷通畅，儿科急诊提供适合患儿就诊环境。急诊科应独立建制。急诊科应建立“科内抢救室-留观-ICU”连贯性的工作机制；各部门分工明确并能有效运转。有醒目的急诊“抢救绿色通道”标志，在医院急诊挂号、化验、药房、收费等窗口有“抢救患者优先”标识。急诊科入口保持通畅，设有无障碍通道，并设有救护车通道和专用停靠处，尽可能分设普通急诊患者、危重伤病员患者和救护车出入通道。院前急救与急诊衔接顺畅，急诊挂号处有与院前急救直线电话或专线。
15、救护车到达时，及时接诊，妥善安置病人，无搁车情况。救护车来时有专人迎接。急危重症患者先抢救后挂号，并有制度保障。急诊科抢救室备有能满足抢救需要的急救药品，以及洗胃机、输液注射泵、气管插管配套器械、呼吸机、除颤仪、心电图机、心肺复苏机、监护仪等设备,布局合理，抢救床位使用面积12平方米。急诊科应当根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，并能及时分流急诊留观病人，急诊留观时间原则上不超过72小时。（2）急诊科人员配备急诊科有固定急诊医师，并且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能再培训，再培训间隔时间不超过2年。二级综合医院急诊科主任由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。急诊护士具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，并定期接受急救技能再培训，再培训间隔时间不超过2年。急诊预检护士工作年限3年，预检准确率90%。（3）急诊科科室管理急诊科管理制度建全（值班、交接班、查房、抢救、会诊等）。急危重病人抢救落实首诊负责制，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”原则救治。有急诊病情评估分诊标准，按病
