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1、第三章 肝、胆、胰、脾安徽医科大学附院放射学教研室肝、胆、胰、脾位置邻近，关系密切，不少疾病彼此影响，影象学检查方法是诊断此类疾病的重要手段，需要合理选择，互相补充。检查方法：X线、CT、MRI、USG第一节 肝脏影像学检查的目的：确定肝脏内占位性病变的有无、位置、大小与性质；鉴别右上腹肿块的来源；了解肝脏的结构和其他病变。一、检查技术X线USGCT MRI肝动脉造影二、影像观察与分析X线动脉期：肝脏内动脉分支边缘整齐，行走自然，并有一定的规律，管经由粗变细;毛细血管期：可显示多数毛细血管;肝实质期：肝脏密度普遍均匀增高。二、影像观察与分析CT正常表现 平扫；螺旋CT双期和三期扫描异常表现 病
2、灶密度、大小、形态、数目以及强化情况CT与MRI诊断CT检查方法：检查前56小时禁食；扫描前30分钟口服12%的泛影葡胺400500ml，其目的是使胃和肠管显影；常取仰卧位，层厚和层距为10mm，扫描完全肝脏；先平扫，多需增强扫描。正常CT表现CT上肝脏呈密度均匀的实质性软组织密度影，CT值为5060Hu，高于脾脏等；肝脏内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影，增强后明显强化；肝脏内动脉和胆管正常比较细小，通常平扫和增强是，扫描都不能见到。二、影像观察与分析MRI 正常表现 平扫，增强扫描异常表现 病灶的形态、信号强度、大小、数目MRI检查方法常规使用自旋回波成象技术T1WI和T2WI作
3、横断和冠状面成象；梯度回波快速成象技术；Gd-DTPA增强扫描。正常MRI表现正常肝的结构均匀，其信号强度中等，在SE序列其信号略低于脾而高于背部肌肉；血管呈低信号，显示良好；腹内脂肪呈甚高信号；气体呈极低信号。三、疾病诊断（一）肝脓肿临床与病理 细菌性和阿米巴性肝脓肿影像学表现 X线CTMRI肝脓肿CT、MRI表现不规则或类圆形低密度边缘不清，有水肿环，壁强化脓肿内积气MRI表现为长T1长T2。T1WI表现为圆形或类圆形低信号区，边缘清晰，周围有一圈略低于肝信号的晕，代表肉芽组织。T2WI脓腔表现为高信号，其周围仍有一圈低信号的晕围绕，增强扫描晕环强化为高信号。环形强化的脓肿壁和周围的无强化
4、的低密废水肿带构成了所谓“环征”(ringsing)，90出现“环征” 一般多见双环征(水肿带脓肿壁)，周围没有水肿则呈单环。如果脓肿壁的内层由坏死组织构成不出现增强，而外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，则可见脓腔外周的低密度环和周围低密度的水肿带之间有一增强的脓肿壁外层环，即所谓“三环征”。环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。肝脓肿膈下脓肿（二）肝海绵状血管瘤临床与病理 为常见良性肿瘤，多无症状，病理上由血窦组成。影像学表现动脉造影 肿瘤内出现“血湖”，呈爆米花样染色，持续时间长；无肿瘤血管和动静脉短路，可与肝癌鉴别。CTMRI肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤为肝内最常见的良性肿瘤。其CT
5、平扫与肝癌的表现相似，增强扫描采用“二快一慢”的扫描方式90%可与肝癌鉴别开来。所谓“二快一慢”就是注射造影剂要快，开始扫描要快，延迟扫描要长。肝海绵状血管瘤CT表现平扫表现为类圆形低密度区,境界较清楚,密度较均匀。肝海绵状血管瘤在“二快一慢”的CT增强扫描时，早期病灶边缘呈结节样强化，以后随着时间的延长,强化的范围逐渐向中心扩展，密度则逐渐降低，最后整个病灶被造影剂填满，病灶与正常肝脏等密度，这个过程比较长，约1020分钟。而肝癌的增强扫描表现为动脉期呈明显强化，门静脉期强化程度明显减弱，因为肝癌主要为肝动脉供血。血管瘤MRI表现血管瘤MRI表现为T1WI均匀低信号，较大肿瘤其中心区结构不均
6、匀且信号更低，为其中的血管和纤维化所致。T2WI肿瘤信号很高，并随回波时间的延长血管瘤的信号逐渐增强，有“灯泡征”表现。90%的血管瘤具有上述特征。增强扫描早期病灶边缘呈结节样强化，以后随着时间的延长,强化的范围逐渐向中心扩展，密度则逐渐降低，最后整个病灶被造影剂填满，病灶与正常肝脏等密度， MRI对血管瘤与肝癌的鉴别诊断优于CT、USG。（三）原发性肝癌临床与病理 90%以上为肝细胞癌；病理上分为巨块型、结节型和弥漫型；可行AFP检查。影像学表现 肝血管造影 可发现2cm的病灶；供血动脉增粗；出现肿瘤血管；占位征象；血管浸润征象；肿瘤染色和充盈缺损；静脉早显；门静脉改变（推移、狭窄、癌栓形成
7、而闭塞）；肝癌动脉造影表现原发性肝癌的CT与MRI表现肝内肿块：平扫多为低密度，边缘不清，增强扫描时肿块边缘较前清晰。动脉期病灶明显强化，门静脉期强化程度明显减弱，对比剂呈“快进快出”的特点。MRI表现：T1WI表现为低信号，境界不清，T2WI表现为高信号，常不均匀，有时肿瘤边缘可见一低信号环的包膜，增强扫描肝癌信号可明显增强，可低于或高于肝脏实质信号，边缘较前清晰，其中的坏死和瘢痕区无强化。门静脉受累和癌栓形成：CT增强表现为门静脉扩张，内有充盈缺损。MRI表现为低信号的门静脉内有高信号的块影。伴发改变肝硬化：5090%的肝癌合并肝硬化，3050%的肝硬化合并肝癌。腹水钙化胆管扩张淋巴结肿大
8、远处转移（四）转移性肝癌临床与病理 全身的恶性肿瘤约3050%可转移到肝，以消化道和胰腺肿瘤多见。影像学表现 CT表现 CT表现为单发或多发类圆形低密度灶，境界不清，可钙化，增强扫描有时可出现“牛眼症”（肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带，构成所谓“牛眼征” ）。 MRI表现 T1WI为低信号，T2WI为高信号。肝转移瘤（五）肝棘球蚴病临床与病理 是棘球蚴绦虫的幼虫寄生在人体所致的寄生虫病，可分为细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病。前者又称肝包虫囊肿病。影像学表现平片 可发现钙化CT与MRI 单或多发囊肿，壁可钙化，母囊内可见子囊为特征，多囊可有间隔，囊壁可强化。
9、（六）肝囊肿临床与病理 可单发或多发，可和并多脏器囊肿。CT 表现为单发或多发低密度灶，水样密度，病灶边缘光滑锐利，增强扫描不强化。MRI 表现为T1和T2极长，T1WI为极低信号，T2WI为高信号，肝囊肿多囊肝（七）肝硬化临床与病理 多为病毒性肝炎引起，早期肝体积增大，质稍硬，晚期体积缩小，质地硬，表面呈结节状，可伴门静脉高压。肝硬化的CT、MRI表现肝脏体积早期增大,晚期缩小肝轮廓不规则，凹凸不平肝脏各叶间比例失调肝门及肝裂增宽，胆囊移位脾脏增大腹水门脉高压，脾静脉、门静脉增粗、侧枝静脉开放肝硬化肝硬化慢性血吸虫肝病CT显示的肝内线状、蟹足状、斑块状、地图状钙化以及门静脉、肠壁钙化和肝硬化
10、、门静脉高压表现为血吸虫件肝病的典型特征，结合USG表现和粪便虫卵和尾蚴检出阳性可以作出诊断。血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化（八）肝脂肪变性肝脏内片状、斑状或弥漫的低密度灶，边缘不清，不强化，有时其内血管可显示。病灶内血管行走自如，无占位效应。肝脂肪变性肝脂肪变性第二节 胆一、检查技术X线检查普通检查 平片和透视造影检查CTMRI一、检查技术造影检查口服法胆囊造影：造影剂为碘番酸静脉法胆系造影：造影剂为胆影葡胺T管造影： 造影剂为泛影葡胺ERCP： 造影剂为泛影葡胺PTC： 造影剂为泛影葡胺ERCPPTCD二、影像观察与分析正常X线表现胆囊：圆形、长圆形，位于11后肋髂嵴，710c
11、m X 34cm;胆囊分为底、体、漏斗、颈部胆管：呈树枝样分布，纤细整齐，逐级汇合成左右肝管胆总管CT和MRI表现CT上胆囊正常呈低密度、卵圆形，壁厚小于23mm，均匀一致；肝内胆管不显示，胆总管68mm。MRI上胆囊T1WI为低信号，T2WI高信号。MRCP上100%显示肝外胆道系统，肝内胆道85%可以显示到外围1/3处。三、疾病诊断（一）胆石症临床上主要症状为右上腹痛和黄疸。胆石主要成分为胆色素和胆固醇，有的含有钙盐。根据含钙盐的多少而分为阳性结石（1020%）和阴性结石（8090%）。阳性结石X线表现因结石含钙盐，X线可以显示，呈圆形、多面形等，多发和单发，有的呈蛋壳样。胆囊造影可以显示
12、结石位于胆囊内。鉴别诊断： 肾结石（侧位片结石与脊柱重叠） 淋巴结钙化（多为颗粒状不均匀，活动度大）阴性结石X线表现阴性结石平片不能显示。造影检查可以显示胆囊内有单发或多发充盈缺损，圆形或多面形；脂肪餐后胆囊缩小，结石显示更清。静脉法胆道造影可以与口服法互补。胆管结石表现为圆形充盈缺损，胆管扩张，胆管梗阻，下端呈杯口状。检查时应注意肠道气体的干扰，以免误诊胆石症的CT表现胆囊壁增厚，3mm。胆囊壁钙化胆囊增大胆囊周围低密度水肿环胆囊壁积气胆囊内有高、低密度充盈缺损影胆道和胆囊在造影时可显示负性影CT对胆道疾病的显示优于平片而不如USG胆石症的MRI表现T2WI像结石为低信号，在高信号的胆汁的对
13、比下形式清晰。胆囊壁增厚在T1WI像上显示清晰。MRCP可较清晰地显示胆道内结石的充盈缺损和梗阻的部位。胆囊阴性结石MRCPMRCP（二）胆囊炎胆囊炎X线表现可单独或合并结石存在。平片：胆囊附近肠郁张，胆囊扩大，偶可钙化。口服造影表现：胆囊不显影；显影淡、迟，胆囊增大或缩小；胆囊收缩功能不良。静脉法胆系造影：若胆管显示良好而胆囊不显影或显示淡、迟，可诊断有胆囊疾病存在。胆囊炎的CT表现胆囊壁增厚，3mm。胆囊壁钙化胆囊增大胆囊周围低密度水肿环胆囊壁积气胆囊内有高、低密度充盈缺损影胆道和胆囊在造影时可显示负性影增强CT见胆囊内侧粘膜层由于炎症引起的充血产生增强效应,呈致密细线条状阴影,其浆膜层由
14、于水肿而形成低密度带环绕胆囊全壁。这一征象较有价值。胆囊炎的MRI表现胆囊壁增厚在T1WI像上显示清晰。T2WI像结石为低信号，在高信号的胆汁的对比下形式清晰。MRCP可较清晰地显示胆道内结石的充盈缺损和梗阻的部位。胆囊炎胆囊炎和胆石症（三）胆囊癌临床与病理 少见，85%为腺癌，可分为乳头状、浸润型和黏液型；可合并结石。影像学表现普通X线 价值不大造影检查 价值不大胆囊癌的CT与MRI表现胆囊壁局限性或全部不规则增厚胆囊内单发或多发性强化肿块胆囊癌累及肝脏组织呈低密度改变伴发胆结石梗阻性胆管扩张约65%的病人可伴淋巴结转移MRI在T2WI上见高信号的胆汁内呈充盈缺损的软组织病变（四）胆管癌临床与病理多发生在较大胆管，以腺癌为多；形态可分为浸润型、结节型、乳头型，以浸润型多；生长多缓慢，预后多不佳。影像学表现X线 无特殊意义造影检查 PTC、ERCP结合定性诊断达90%、CT 病变近端胆管扩张，相应部位软组织肿块，延迟扫描可清晰显示肿瘤。MRI
