股骨粗隆间骨折诊疗方案

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1、股骨粗隆间骨折诊疗方案一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小 粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏 松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。二、诊断（一）诊断依据1、病史：有明显外伤史。2、临床表现：（1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节 功能障碍，患者不能站立或坐起。（2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移 位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛（+）。3、辅助检查：（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图 及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、

2、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体 等。（2）、患肢 X 线片及 CT 三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。（二）证候分类1、Evans 根据骨折线方向分为 2 种主要类型。其中 I 型又进一步分 4 个亚 型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸la型:骨折无移位，小粗隆无骨折， 骨折稳定；lb型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳 定；lc型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳 定；Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。II型:骨折 线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。2

3、、按骨折线部位分类：（1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。（2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。（3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。3、中医辨证分型：（1）早期：气血瘀阻型临床证候：伤后 12 周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通， 故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩 畸形。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。(2) 中期：血瘀气滞型临床证候：伤后36周，

4、肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动 则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐 消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故 功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。(3) 后期：肝肾亏虚型临床证候：伤后78周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦 怠乏力，舌淡，脉细。证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为 肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾 两亏精血不足之象。三、治疗方案治疗原则1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨

5、折移位不明显且年老多病不适宜手 术治疗者。2、手术治疗：适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血； 后期补益肝肾，强壮筋骨。(一)、中医外治1、整复与固定(1) 、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg，结合丁字 鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制 动4周。(2) 、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位 的骨折或年老多病不适宜手术患者。(3) 、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量5-8Kg，每 周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调

6、整。(二)中医辨证分型治疗：按骨折早中晚三期辨证用药1、气血瘀阻型（早期）治则：活血化瘀，消肿止痛 处方：桃红四物汤加减药物:桃仁6g 红花6g 田七10g 归尾10g赤芍10g 生地10g 川芎10g 泽兰10g甘草3g 丹参10g 山甲10g用法：每日一剂，水煎服2、血瘀气滞型（中期） 治则：健脾消肿，续筋接骨 处方：健脾消肿汤加减药物：桃仁6g赤芍10 g牛膝10 g党参10 g归尾10 g川芎10 g茯 苓15 g 薏苡仁10 g 白术10 g甘草3 g 骨碎补10g续断10g用法：每日一剂，水煎服3、肝肾亏虚型 （后期）治则：补益肝肾，强壮筋骨 处方：温肾补骨汤加减药物：桑寄生10

7、g续断10 g骨碎补10 g川芎10 g赤芍10 g 当 归10 g 熟地10 g 党参15 g 茯苓10 g 白术10 g 炙甘草3 g用法：每日一剂，水煎服（三）其他治疗1、中成药：（1）跳骨片：口服 每次3片，一日2次。（2）香丹注射液 静滴每日1次，予活血化瘀。2、外用药治疗:早期局部外敷跌打万应散（本院研制）每1 -2天更换一次； 中期。拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗，每日1 -2次。化瘀通络汤：威灵仙15g伸筋草15g海桐皮15g苍术15g当归20g 防 风15g 郁金15g丹参15g骨碎补15g桃仁10g红花6g 泽兰10 g 薄荷6g桂皮15g水煎熏洗患髋，每日2次，

8、每次30分钟,连用1 5天。3、微波治疗仪：每日1-2次。4、频谱治疗仪：每日1-2次。5、脉冲电磁夹板：每日1-2次。6、功能锻练： 早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能 锻炼。中期：可根据X线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM （持 续被动活动）功能锻炼。但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。后期：34个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。（四）、骨折的西医手术治疗：1、手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位 明显，患肢明显短缩或髋内翻畸形2、骨折

9、固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力髋螺 钉、髓内钉内固定或关节置换手术。3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/ 天4、如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml静滴 每日2-3次；七叶皂甙 纳 20mg+5%GS250ml 静滴 每日1次；以利消肿5、静脉滴注骨肽类。如：骨肽5ml+5%GS250ml静滴 每日1-2次，10天为 一疗程。6、补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用乐力钙与骨化三醇胶丸每日各 1 粒。四、难点分析及解题思路（一）难点分析1、髋部骨折多为老年人，多合并内科疾患，住院期间应注意调整治疗并发 症；2、传统保守治疗时，如何

10、保持牵引体位的正确、合适的重量，牵引的力线 的平衡，是决定治疗效果优劣的关键。3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合，卧床时间长，并发症 多；4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩；（二）解决措施1、对老年患者，重视内科疾病的诊治，特别对一些骨折前有慢性病的高龄 患者治疗中，请内科会诊，严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科 疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。2、定期摄片以了解骨折对位情况。根据X线检查结果调整牵引的重量，以防过牵或重量不足，特别对不稳定的骨折更应该注意；3、传统的保守治疗牵引复位时间长，并发症较多，现改用骨科牵引复位床 快速复位后经皮微创

11、中空钉内固定，缩短卧床时间，减少并发症。4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直 腿抬高试验训练。五、疗效评估（一）、疗效标准：1、优：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及痛疼，能恢复 正常行走、下蹲及劳动。2、良：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25。以内，短缩畸形在2cm以 内。轻度跛行及下蹲受限，能参与一般劳动及生活自理。3、未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25。以上，患肢短缩2cm以上或骨折不愈 合，患肢不能负重。（二）、疗效评价2011年,我科收治股骨粗隆间骨折患者75例，所有患者均运用中西医结合 治疗，总有效率达到 93%，其中临床治愈率达72%。65

12、岁以上老年患者58例， 手术治疗42例（DHS内固定17例 闭合复位+微创PFNA内固定19例，PFN内固 定3例，人工股骨头置换术2例，全髋关节置换术1例），围手术期均按中医辨 证论治，通过调理患者的体质，使之平稳度过围手术期。手术后使用中药辨证内 服预防下肢深静脉血栓，所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞 的并发症。此外，在临床研究基础上，已形成了系统化协定处方，熟练运用中医辨证论 治思想进行骨折三期辨证，中医学认为，骨折伤后早期，证属气滞血瘀，骨折后 “瘀不去则骨不能续”，恶血留内，瘀滞不散是骨折后的必然结果，故治以活血 化瘀、利水消肿为主，选用丹参、赤芍、三七。中期以健脾补

13、肾为主，方中党参、 白术、黄芪均有健脾益气的效。后期治以补肾壮骨为主，选用补骨脂、骨碎补、 续断、熟地黄均有补肾壮骨的功效。研究证实，活血化瘀药能降低毛细血管的通 透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复。伤后早期使用丹 参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。因肾主骨生髓，骨的生长、 发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动，补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼， 并加快骨骼有机成分的修复，研究认为，补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨 细胞骨形态发生蛋白（BMP2）的表达，因此，对股骨粗隆间骨折手术后配合中医三 期辨证中西医结合疗法，可缩短骨折愈合时间。腰痛病(腰椎间盘突出症)诊

14、疗方案一、概述：腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变, 或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎 间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”， “痹症”范畴。二、诊断(一) 诊断依据1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪 流注经络，致使经络困阻发病。2、症状(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状， 发生率约 91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或 卧床后疼痛减轻。(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在 L4/L5、L5/

15、S1 间隙， 故容易引起坐骨神经痛，发生率达 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧， 小腿外侧到跟部或足背部。(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫 马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自 控。(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的 椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎 间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。3. 、体征(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约 89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的 棘突间有压痛。约 1/3 的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不 停步。(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，